Нозокомиальная, госпитальная или внутрибольничная пневмония

Причины развития патологии

Нозокомиальная пневмония или внутрибольничная, госпитальная представляет собой воспалительный процесс. Проявляющейся после госпитализации пациента.

Как правило, воспаление развивается на 2-4 сутки пребывания пациента в стационаре. Основная сложность в установке подобного диагноза заключается в установлении факта инфицирования пациента в момент пребывания в лечебном учреждении.

Важно исключить вероятность внедрения инфекции в организм до госпитализации больного. Статистические данные сообщают о том, что недуг развивается у 1% пациентов, при этом 40% из них – пациенты, пребывающие в палатах реанимации и интенсивной терапии.

Каковы основные причины развития подобных осложнений и в чем их опасность? В чем заключается профилактика нозокомиальных пневмоний?

Основные причины и факторы предрасположенности

Терапия подобного недуга существенно осложняется тем, что возбудители внутрибольничной инфекции крайне устойчивы к привычному воздействию антибиотиков.

Внимание! Госпитальная пневмония протекает с некоторыми особенностями и часто провоцирует развитие осложнений, потому подход к ее лечению требуется особый.

Следует заметить, что в различных отделениях стационара разные вирусы могут выступать возбудителями заболевания, они рассмотрены в таблице:

Почему развивается внутрибольничная пневмония
Направленность отделения	Вероятные возбудители
Реанимация	золотистый стафилококк; гемофильная палочка; стрептококк; синегнойная палочка. Важно подчеркнуть, что патология чаще проявляется у пациентов, подключенных к аппарату ИВЛ – исскуственная вентиляция легких.
Пульмонология	Среди перечня возможных возбудителей выделяют: синегнойная палочка; энтерококки; клебсиелла.
Урология	Причины воспалительного процесса: протей; энтерококк; кишечная палочка.
Хирургия	золотистый стафилококк; кишечная палочка; синегнойная палочка; протей.
Гематология	клебсиелла; синегнойная палочка; кишечная палочка.
Отделение дерматовенерологии	золотистый стафилококк; синегнойная палочка; кишечная палочка.

Внимание! Золотистый стафилококк и синегнойная палочка – наиболее распространенные возбудители пневмонии в стационарах.

Среди перечня предрасполагающих к развитию недуга факторов выделяют:

• попадание содержимого желудка в дыхательные пути пациента в момент пребывания в бессознательном состоянии;
• присутствие хронических воспалительных очагов в организме;
• застой крови в круге малого кровообращения на фоне сердечной недостаточности;
• обструктивные болезни дыхательных путей;
• длительный труд во вредных условиях (пыль, высокая влажность);
• тяжелая экологическая ситуация в регионе постоянного проживания;
• никотиновая зависимость;
• врожденные аномалии строения дыхательной системы;
• истощение организма;
• продолжительное обездвиживание;
• сниженный иммунитет.

Следует заметить, что подобная патология преимущественно развивается у пациентов преклонного возраста.

Патология развивается преимущественно у пожилых пациентов.

Среди перечня предрасполагающих факторов к проявлению внутрибольничной пневмонии также выделяют продолжительное лечение антибиотиками. Связано это с тем, что продолжительное использование антибактериальных средств в буквальном смысле уничтожает иммунную систему человека.

Такие компоненты убивают не только бактерии, но и необходимые клетки, обеспечивающие защиту организма за счет естественной микрофлоры. Об основных причинах проявления и опасностях нозокомиальной пневмонии расскажет видео в этой статье.

Патогенные микроорганизмы внедряются на кожу и слизистые оболочки пациента сразу после его госпитализации. Связано это с тем, что в организме человека существуют для этого благодатные предпосылки – ослабленный общий и местный иммунитет.

Внимание! Опасность госпитальной пневмонии состоит в том, что воспалительный процесс может прогрессировать как результат деятельности нескольких групп патогенных микроорганизмов.

Смешанная этиология заболевания.

Опасность недуга состоит в том, что подобные штампы обладают определенной устойчивостью к активности дезинфицирующих средств и антибактериальных составов.

Особенности протекания патологического процесса

Внутрибольничная пневмония может быть ранней или поздней. Подобное разделение основано на выявлении признаков воспалительного процесса спустя определенное время после госпитализации. Тактика медикаментозного воздействия несколько отличается в зависимости от типа воспалительного процесса.

Ранняя и поздняя госпитальная пневмония.

Ранняя госпитальная пневмония проявляется в течение 5 суток с момента госпитализации пациента. Такая патология протекает в легкой форме: вероятность полноценного выздоровления при условии адекватной терапии – высока.

Основная опасность поздней госпитальной пневмонии состоит в том, что ее возбудителями выступают антибиотикоустойчивые бактерии. Первые симптомы патологии проявляются в интенсивной форме спустя 5-7 суток с момента пребывания пациента в условиях стационара.

Воспаление легких часто развивается у пациентов, пребывающих в реанимации.

Среди перечня основных клинических проявлений выделяют:

• общая интоксикация организма;
• существенное повышение температуры тела;
• кашель с обильным выделением слизистой или гнойной мокроты;
• боли в области грудной клетки;
• проявление отдышки;
• поверхностное дыхание;
• влажные хрипы;
• повышенная потливость;
• спутанность сознания;
• отсутствие аппетита.

Факт! Именно поздняя госпитальная пневмония имеет наибольший процент летальности. Тем не менее, при своевременном выявлении признаков недуга и точном определении возбудителя патологии положительный исход возможен.

Наибольшую опасность представляет поздняя пневмония.

Перечисленные симптомы не являются специфическими, потому для точного определения диагноза используют различные методики обследования. В обязательном порядке производят забор крови, мочи и мокроты пациента. Проводят рентгенографию.

Основные задачи терапии

Для лечения госпитальной пневмонии используют эмпирическую и этиотропную антибиотикотерапию. определение методики воздействия происходит после абсолютного установления типа возбудителя недуга.

Подбор оптимального антибиотика.

Внимание! Этиотропная терапия подразумевает целенаправленное воздействие на возбудителя инфекционного процесса. Подобное воздействие назначается после проведения определенных лабораторных проб.

Продолжительность полноценного лабораторного исследования составляет до 5 суток. в течение этого времени пациент должен принимать антибиотики широкого спектра действия.

важно подчеркнуть, что в случае с нозокомиальной пневмонией такое воздействие является поддерживающим и высокую эффективность ожидать не следует.

Тем не менее, эмпирическая терапия существенно позволяет снизить вероятность летального исхода при сложном течении патологии.

Антибиотики широкого спектра снижают активность бактерий, но не обеспечивают полное уничтожение патогенных микроорганизмов.

Этиотропная терапия назначается после получения результатов исследования. Замена препарата и коррекция доз антибиотика широкого спектра не проводиться, если в ходе лечения получены устойчивые результаты.

Могут использоваться инъекционные формы антибиотиков.

Для лечения внутрибольничной пневмонии в комплексе с антибактериальной терапией также могут применяться другие лекарственные средства. Определение полноценного комплекса воздействия возможно после изучения данных анамнеза пациента.

Пациентам с крайне тяжелым состоянием при нозокомиальной пневмонии может назначаться искусственная вентиляция легких.

Среди показаний для подключения к аппарату выделяют:

• отсутствие самостоятельного дыхания;
• необходимость проведения реанимационных мероприятий;
• патологическое дыхание;
• гипоксия;
• риск заброса содержимого желудка в дыхательные пути;
• учащенное дыхание;
• падение парциального давления.

Лечение патологии часто осложняется тяжелым состоянием самого пациента, именно поэтому лучше своевременно уделить внимание процессам профилактики.

Цена пренебрежения мерами профилактики подобного заболевания – высока. В отделении пребывает огромное количество пациентов, потому соблюдать предписанные нормы крайне важно.

Профилактические меры

Соблюдение условий стерильности.

Профилактика нозокомиальной пневмонии заключается в особых мероприятиях. Инструкция выглядит следующим образом:

• полноценное соблюдение санитарных правил и норм медицинским персоналом учреждения;
• антисептическая обработка рук медицинских сотрудников перед контактом с инструментом и другими стерильными материалами;
• использование средств с различными реагентами для обработки внутренних помещений лечебного учреждения;
• своевременное восстановление двигательной активности у лежачих пациентов;
• проведение своевременных мероприятий по профилактике гипоксии у пациента;
• лечащий врач должен тщательно контролировать состояние пациента пребывающего в реанимационном отделении;
• использование аппаратов ИВЛ (на фото) только в случае острой необходимости.

Пациент подключен к аппарату искусственной вентиляции легких.

Опасность нозокомиальной пневмонии состоит в высоких показателях смертности пациентов. Вероятность летального исхода составляет 20-50%. Риск смерти повышен для пациентов, пребывающих в тяжелом состоянии.

Поскольку вылечить госпитальную пневмонию крайне сложно, персонал стационарных отделений должен уделять особое внимание профилактике распространения бактерий и соблюдению всех общепринятых норм.

Нозокомиальная пневмония (внутрибольничная, госпитальная) – симптомы и грамотное лечение

Нозокомиальная пневмония – воспалительное заболевание альвеолярных ацинусов легких, возникающее в течение 48 часов после попадания человека в медицинское заведение.

Патология выделяется в отдельную форму, так как бактерии, «живущие в стенах» стационара адаптировались к антибактериальным препаратам, которыми врачи лечат заболевания.

Следует понимать, что госпитальная пневмония возникает после попадания микроорганизма в дыхательные пути во время пребывания человека в стационаре. Случаи, когда пациент заболел ранее, но у него был инкубационный период, а клиника развилась в стационаре, является внегоспитальной формой воспаления легких.

Больничная пневмония занимает 3 место среди всех инфекционных заболеваний, которые может «получить» пациент в медицинском заведении после мочевых и раневых воспалений. По смертности среди внутрибольничных инфекций она выходит на первое место.

Нозокомиальная пневмония часто обнаруживается у реанимационных пациентов с искусственной вентиляцией органов дыхания.

Причины возникновения патологии

Больничная пневмония провоцируется устойчивыми микроорганизмами. Ее возбудители могут быть типичными: пневмококк, стрептококк, кишечная и гемофильная палочки, но бактерии имеют устойчивость к антибиотикам.

Осложняет течение болезни нахождение пациента на искусственной вентиляции легких. Патогенетически при интубации появляется возможность для активного размножения патологических бактерий в дыхательных путях.

Попадание активных форм кислорода извне приводит к нарушению защиты дыхательных путей и снижению мукоциллиарного клиренса (разведение и удаление секрета бронхов). В дыхательном тракте реанимационных пациентов скапливается мокрота, в которой размножаются патогенные бактерии. Для предотвращения госпитальной инфекции обязательна санация легких тяжелых пациентов антисептическими растворами.

Госпитальная пневмония у реанимационных пациентов осложняется повторной аспирацией бактерий, которые скапливаются выше манжеты интубационной трубки. Микроорганизмы способны образовывать защитную пленку, которая будет предотвращать воздействие на них антибиотиков и иммунных факторов.

Воспаление легких у пациентов терапевтических и пульмонологических стационаров осложняется сердечной, легочной, дыхательной и почечной недостаточностью, а также на фоне хирургических вмешательств. Вследствие этого врачам сложно назначить адекватное лечение.

Казалось бы, чтобы устранить внутрибольничные инфекции достаточно провести дезинфекцию палат.

Медицинский персонал проводит гигиеническую санацию отделения согласно санитарным требованиям регулярно, но это не уменьшает частоты появления патологии.

Особую опасность среди всех больничных инфекций приобретает синегнойная палочка. Она провоцирует гнойное воспаление легких и других органов. Бактерия устойчива к большинству современных антибиотиков и способна быстро вызвать интоксикацию организма и летальный исход.

Синегнойная палочка. Фото с сайта http://ru.wikipedia.org

Таблица. Виды и частота возбудителей больничной пневмонии:

Бактерия	Частота выявления
Pseudomonas aeruginosa (синегнойная палочка)	16 %
Аэробные грамм отрицательные бактерии	13 %
Staphylococcus aureus (золотистый стафилококк)	12 %
Klebsiella pneumoniae (клебсиелла пневмония)	10,5 %
Escherichia coli (кишечная палочка)	7,5 %

Симптомы внутрибольничного вида болезни

Симптомы воспаления легочной ткани обусловлены видом возбудителя и характером патологических изменений. На сроки излечения от болезни существенно влияет антибиотикочувствительность бактерии.

Симптомы госпитальной пневмонии:

• повышение температуры;
• кашель;
• одышкаа;
• лейкоцитоз (увеличение количества лейкоцитов);
• выделение мокроты;
• усталость и недомогание;
• инфильтративные тени на рентгенограмме.

Каждая больничная форма заболевания имеет свои специфические признаки, обусловленные состоянием пациента.

К примеру, у пациентов терапевтического отделения воспаление легких формирует следующие симптомы:

• Боль в грудной клетке – при наличии сердечной патологии;
• Мелкопузырчатые хрипы при выслушивании легочных полей;
• Инфильтрат на рентгенограмме;
• Температура свыше 39 градусов.

У реанимационных пациентов мелкопузырчатые хрипы сменяются обширными и распространенными крупнокалиберными аналогами. Такая картина наблюдается при застойных изменениях и скоплении мокроты в дыхательных путях.

Температура сменяется лихорадкой, а на рентгенограммах в течение суток может появиться несколько новых инфильтратов.

Такие симптомы не благоприятны в долгосрочной перспективе, поэтому требуют адекватной терапии. Впрочем, очень сложно подобрать для пациента эффективный препарат, так как больничная флора устойчива ко всему, с чем встречалась ранее.

Размножение в дыхательных путях человека нескольких видов бактерий одновременно провоцирует разностороннюю клиническую картину. Вначале появляются симптомы затруднения дыхания (повышение частоты), затем присоединяется увеличение артериального давления. С течением времени врачи отмечают гипоксию головного мозга и летальный исход при неблагоприятном течении болезни.

На симптомы патологии влияют также сроки заражения:

1. Если человек заболел сразу после попадания в стационар, можно предположить слабый иммунитет;
2. Больничная инфекция легких после 5 суток представляет собой высокоустойчивую флору, с которой иммунная система не может справиться самостоятельно.

Пациентов первой категории лечат аналогично, как и при внебольничном воспалении.

Вторая группа требует от медицинского персонала тщательного наблюдения за пациентом, применения комбинированных схем лечения, проведения теста на антибиотикочувствительность бактерий и быстрой схемы препаратов при низкой эффективности их действия.

Диагностика госпитальной пневмонии несовершенна. Для определения чувствительности к антибиотиками и роста возбудителей на питательных средах уходит около 2 недель. За это время инфекционные агенты способны привести к острой дыхательной недостаточности.

Основным способом контроля динамики лечения пациентов является рентгенография. С ее помощью можно выявить очаги госпитальной инфекции в легких. Следует заметить, что инфильтраты при болезни могут появиться в течение нескольких часов после абсолютной нормы, что не позволяет полноценно использовать рентгенодиагностику для контроля лечения болезни.

Диагностика заболевания на основе бактериологических посевов и эндотрахеальных аспиратов тоже не представляет ценности.

Образцы мокроты и посевов с дыхательных путей часто контамируется бактериями из рото- и носоглотки.

Не все из них вызывают воспаление легочной ткани, а посевы на культуральные среды способны «вырастить» совсем другие микроорганизмы, а не те, которые являются непосредственными возбудителями болезни.

Критерии госпитализации и лечения «нозокомиальных» пациентов

Чтобы правильно подобрать адекватное лечение, следует разделять пациентов на группы. В зависимости от категории подбираются антибактериальные препараты и госпитализация в специализированное отделение.

Критерии госпитальной пневмонии (Американское торакальное общество):

• Первая группа – Больные легкой и средне-тяжелой степени, которая развилась в любое время после госпитализации без факторов риска.
• Вторая группа – Пациенты с легкой и средне-тяжелой степенью воспаления легких в любое время после госпитализации с наличием факторов риска.
• Третья группа – Больные с тяжелой формой пневмонии с наличием факторов риска и тяжелым течением.

Зарубежные врачи при постановке диагноза указывают степени тяжести патологии:

• Легкая;
• Средняя;
• Тяжелая.

Вышеописанные рекомендации американских специалистов не устраивают отечественных ученых. Очевидно, что необходимо выделять роль вентилятор-ассоциированных пневмоний, развившихся на фоне искусственной вентиляции интубационными трубками.

На основе вышеперечисленных групп осуществляется госпитализация при пневмонии:

• 1 группа – в терапевтическое отделение;
• 2 группа – в пульмонологическое отделение;
• 3 группа – реанимационное отделение.

Рекомендованные подходы к терапии

Лечение внутрибольничной пневмонии вызывает серьезные сложности. Они связаны не только с патогенностью микроорганизмов, но и их нечувствительностью к лекарственным препаратам.

Этапное лечение госпитального воспаления легких:

• Антибиотик первого ряда обязательно должен воздействовать на грамотрицательные бактерии (цефалоспорины 3 поколения – цефпиром, цефтриаксон). Такая терапия проводится в первые 1-2 дня после выявления болезни;
• Антибактериальный препарат второго этапа – назначается с 3-4 дня после получения результатов анализов о типе возбудителя. К таким средствам относятся: клиндамицин, амоксиклав и фторхинолон;
• На третьем этапе (с 7 дня) после нормализации состояния пациента врачи назначают не парентеральные, а пероральные препараты. Лечение проводится цефалоспоринами 3 поколения, аминогликозидами, фторхинолонами (в зависимости от спектра бактерий).

В случае, когда микробиологическая диагностика не выявила возбудителя, а анализ трахеальной жидкости не принес положительных результатов, применяются сильные антибактериальные средства широкого спектра действия:

• Цефалоспорины 3 поколения – цефтазидим, цефотаксим;
• Фторхинолоны в комбинации с цефалоспоринами;
• Сочетание аминогликозидов и цефалоспоринов;
• Бета-лактамные антибиотики.

• Эмпирическое лечение проводится, когда симптомы болезни не выражены, но в результатах анализов наблюдаются нейтропения (сниженное количество нейтрофилов).
• Обычно такое состояние наблюдается у людей со сниженной функцией иммунной системы, пациентов со злокачественными опухолями, на фоне лечения кортикостероидами (гормонами коры надпочечников).
• При наличии нейтропении на фоне больничной пневмонии назначаются следующие антибиотики:

1. Эритромицин.
2. Карбапенемы.
3. Цефалоспорины 3-4 поколений.
4. Фторхинолоны.
5. Аминогликозиды.

Нозокомиальные пневмонии представляют угрозу для жизни человека. Их раннее выявление, качественная диагностика и грамотное лечение способны предотвратить летальный исход, но не всегда врачи в силах помочь пациенту с ослабленным организмом.

Загрузка…

Внутрибольничные (нозокомиальные) пневмонии — лечение и классификация

766

Одной из актуальнейших проблем медицины являются пневмонии (П), развивающихся у больных, находящихся на лечении в стационаре. При этом, они не только заметно утяжеляют состояние больного, но нередко являются и причиной летального исхода. Так, при анализе почти 2500 результатов патологоанатомических вскрытий в многопрофильном лечебном учреждении более чем в 40% случаев на секции выявлена П. При этом, наиболее часто данное осложнение отмечалось у больных с гемобластозами (60%), при острых нарушениях мозгового кровообращения (54,7%), лимфомах (49%) и раке легкого (43,6%). Важность этой проблемы и определило выделение особой рубрики — так называемой внутрибольничной (госпитальной, назомокомиальной) П. В настоящее время к внутрибольничным П необходимо относить воспаления легких, развивающиеся не ранее чем через 2 суток после поступления больного в стационар. Подобное выделение оправдано по целому ряду причин.

Во-первых, лечебные учреждения, особенно их определенные структурные подразделения (реанимационные отделения, отделения для лечения больных гемобластозами и онкологическими заболеваниями, хирургические отделения и др.

) являются своеобразными «резервуарами» условно патогенных бактерий, резистентных к большинству антибактериальных препаратов.

Частота развития госпитальных пневмоний прямо пропорциональна степени обсемененности данными микроорганизмами.

Именно условно-патогенные микроорганизмы и являются ведущими возбудителями данной группы П. Так, особое значение в структуре госпитальных П принадлежит грамотрицательным бактериям (E.Coly, Ps. aeroginosa, Proteus, Enterococcus и др.) и стафилококкам (Staph.spp., aureus, pyogenes). Во-вторых, подавляющее число внутрибольничных П по сути своей являются пневмониями вторичными, так как их развитие непосредственно патогенетически связано с тем или иным патологическим процессом (заболеванием) — аспирация и гипостаз при острых нарушениях мозгового кровообращения и черепно-мозговых травмах, иммуносупрессия при опухолевых заболеваниях и гемобластазах, а также при терапии иммуносупрессивными препаратами и др. Внутрибольничные П, являясь вторичными, наиболее часто осложняют течение многих заболеваний, механических и термических повреждений и травм. Вместе с тем, хотя и достаточно редко у больных, находящихся в стационаре, может возникать и обычная (интеркурентная) пневмония, в том числе и крупозная. Послеоперационные пневмонии особенно часто осложняют операции на органах грудной клетки и верхнего этажа брюшной полости. Ведущими факторами патогенеза их развития являются нарушения вентиляции легких и дренажной функции бронхов. Так, ингаляционный наркоз и продолжительная искусственная вентиляция легких непосредственно предрасполагают к развитию П. Этому же способствуют и сохраняющаяся в течение определенного времени остаточная миорелаксация и болевой фактор, нарушающие адекватную вентиляцию и затрудняющие полноценное откашливание. Определенное значение в развитии П имеет вынужденное лежачее положение ряда больных, приводящее к расстройствам легочного кровообращения, и кровопотеря, а также общее охлаждение (на неподогреваемом операционном столе). В связи с этим в подавляющем большинстве случаев в послеоперационном периоде возникают гипостатические, ателектатические и аспирационные П, а у отдельных больных и инфаркт-пневмонии. Особенностью послеоперационных пневмоний является скудность клинической симптоматики. Именно поэтому основными клиническими проявлениями легочного осложнения нередко являются появление необъяснимой местным процессом в послеоперационной ране лихорадки, общей интоксикации, воспалительных изменений в периферической крови, а также учащения дыхания и пульса. Физикальная картина со стороны легких бывает скудной и нередко малоинформативной, что связано со сложностью проведения адекватного физического обследования пациента из-за его малой подвижности, а также с невозможностью глубокого дыхания из-за ограничения движений диафрагмы. В связи с этим основным методом диагностики послеоперационных П является рентгенологический метод. Наиболее часто данные П вызываются грамотрицательной микрофлорой (кишечная и синегнойная палочки, протей, энтеробактерии и др.) и стафилококками. Травматические пневмонии осложняют течение в первую очередь травм грудной клетки. При ранениях и травмах грудной клетки различают первичные поражения легких — пульмонит (при проникающих ранениях), кровоизлияния и непосредственно вторичное (травматическое) П, которые нередко развиваются на почве имеющихся кровоизлияний. Вторичные пневмонии при этом обычно возникают на 2-9 сутки от момента травмы и в преобладающем числе случаев носят очаговый характер.

Их развитию в определенной мере способствуют нарушения вентиляции легких и бронхиального дренажа, обусловленные болевым синдромом и невозможностью проведения адекватного дыхания и откашливания.

Основными симптомами развития травматической П при травмах и ранениях грудной клетки является немотивированная лихорадка, явления интоксикации и учащение пульса, реактивные воспалительные изменения в периферической крови.

Диагноз травматической П верифицируется, как правило, рентгенологически. При исследовании мокроты обнаруживается смешанная форма, нередко с участием пневмококка.

При тяжелых черепно-мозговых травмах и острых нарушениях мозгового кровообращения, особенно стволовой и правополушарной локализаций, П нередко развиваются уже в первые дни, чаще всего бывают двухсторонние мелкоочаговые с локализацией в нижне-задних отделах легких. Клинические симптомы в виде лихорадки, нарастающей загруженности, одышки, воспалительных изменений со стороны периферической крови заметно опережают физикальные и рентгенологические признаки легочного осложнения. Пневмонии у больных с гемобластозами нередко являются непосредственной причиной смерти. Полихимиотерапия и лучевое излучение, жизненно необходимые для подавления патологического клона и предупреждения опухолевой прогрессии, неизбежно приводят к жестокой иммуносупрессии, способствующей развитию пневмонии. Кроме того, у больных с хроническим лимфолейкозом и миеломной болезнью имеются изначально выраженные нарушения иммунитета, в первую очередь гуморального, а также способствующие развитию вторичных П. Особенно для больных с гемобластозами опасны эпизоды ОРВИ, когда резко возрастает роль суперинфекции в возникновении гнойно-воспалительных заболеваний и острых П в частности. Пневмонии могут вызывать самые разнообразные микроорганизмы, но наиболее часто она вызывается грамотрицательной микрофлорой (синегнойная палочка, протей, клебсиелла и др.), стафилококками. Вместе с тем, особенно у больных с удаленной селезенкой может иметь место тяжелейшая пневмококковая пневмония с развитием пневмококкового сепсиса. Встречаются и случаи грибкового поражения легких (кардидоз, аспергиллез и др.).

В большинстве случаев вторичные П у больных с лейкозами протекают с отчетливыми клиническими признаками, приобретая стремительное и прогрессирующее течение. Вместе с тем, нередки случаи, когда клинически они проявляются только повышением температуры тела, выраженной одышкой и диффузным цианозом. Гнойной мокроты отделяется мало.

При этом аускультативные данные предшествуют на 5-7 дней рентгенологическим изменениям, которые ввиду мелкоочагового характера процесса определяются с трудом (подобное течение П особенно характерно у лиц с выраженной лейкопенией и агранулоцитозом). Некоторые пневмонии носят геморрагический характер, абсцедируют даже при мелкоочаговом характере воспаления и могут в короткий срок — за 2-5 дней приводить к летальному исходу. При этом, множественные очаги деструкции легочной ткани рентгенологически не выявляются, хотя они нередко устанавливаются на аутопсии.

Ателектатические и гиповентиляционные пневмонии развиваются на фоне ателектазов легкого или отдельных долей, имеют торпидное течение, склонны к абсцедированию и плевральной экссудации.

В последнем случае характерна картина острого абсцесса легкого (в крайне тяжелых случаях развивается даже гангрена легкого) с отделением при прорыве большого количества зловонной гнилостной мокроты.

Инфаркт-пневмония — довольно четко очерченная форма вторичной П, внезапная одышка, плевральная боль, усиливающаяся при дыхании, кровохарканье, а в последующем (лишь через несколько дней от начала заболевания!) и повышение температуры тела. Именно эти симптомы характерны для инфаркт-пневмонии. Данная форма вторичной пневмонии возникает на фоне переносимой больным тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии с развитием инфаркта легкого. Выявление инфаркта легкого рентгенологически становится возможным уже через несколько часов после эмболической окклюзии, но чаще обнаруживается к исходу первых суток. Наблюдается высокое состояние купола диафрагмы на стороне поражения с наличием дисковидных ателектазов, в зоне инфаркта может отмечаться обеднение и даже исчезновение легочного рисунка, а у ряда больных определяется и скопление небольшого количества жидкости в плевральной полости.

В последующем спустя 2-3 дня при микробном воспалении в зоне некроза развивается П с формированием характерной субплеврально расположенной тени в форме правильного треугольника. На ЭКГ обнаруживаются признаки острой нагрузки на правые отделы сердца. Для подтверждения тромбоэмболии легочной артерии применяют радиоизотопное сканирование (снинциграфию) легких.

Выбор антибактериального препарата при развитии П у больного, находящегося в стационаре, на первых порах носит эмпирический характер и в первую очередь основывается на том, что главенствующее место в структуре возбудителей у этой категории больных принадлежит грамотрицательным микроорганизмам (кишечная палочка, протей, клебсиелла, синегнойная палочка и др.) или стафилококком. Именно в связи с этими препаратами выбора являются антибактериальные средства, обладающие достаточным антибактериальным эффектом именно против этих микроорганизмов. К числу таких препаратов, обычно используемых при наличии антибактериальной терапии, относятся полусинтетические пенициллины (оксациллин, метициллин) или цефалоспорины 1 поколения (цефазолин, цефадроксил, цефалексин, цефалотин, цефапирин и др.) в сочетании с аминогликозидами (гентамицин, тобрамицин и др.). В случае недостаточной эффективности проводимого лечения до выявления возбудителя и получения результатов антибиотикограммы целесообразно назначение фторхинолов (офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин и др.), а также применение цефалоспоринов 3 поколения (цефтриаксон, цефотаксин, цефодизим и др.). Практика показывает, что в ряде случаев при тяжелом течении П и резистентности возбудителя к широкому кругу антибиотиков эффективным оказывается назначение внутривенных вливаний до 3-х раз в сутки комбинированного препарата лидаприма. В последующем по получению результатов бактериологического исследования мокроты и результатов антибиотикограммы выделенного возбудителя вносятся коррективы в лечение (табл. 9, 10). При развитии пневмонии на фоне иммунодефицита антибактериальная терапия проводится с учетом высокой вероятности наличия синегнойной палочки, как наиболее опасного возбудителя. В этой связи применяются различные комбинации бета-лактамовых антибиотиков с одновременным назначением «новых» аминогликозидов (исепацин, нетромицин, амикацин). Оправданным является назначение, особенно при наличии лейкопении, монотерапиии тиенамом или меронемом. При подтверждении данной природы процесса одновременно проводят и введение гипериммунной антисинегнойной плазмы. При рефрактерном к антибактериальной терапии течении пневмонии необходимо обсудить вопрос о возможности грибковой природы воспалительного процесса в легких с назначением дифлюкана или иного противогрибкового препарата (анкотил, низарал, амфотерицин В). При развитии пневмонии у больных с гемобластозами с выраженными нарушениями гуморального иммунитета (хронический лимфолейкоз, миеломная болезнь и др.) обязательно сочетание активной антибактериальной терапии с введением гаммаглобулинов, иммуноглобулинов, нативной плазмы или сантаглобулина.

Особенностью лечения послеоперационных пневмоний, а также пневмоний при церебральной патологии является применение методов восстановления нарушенной дренажной функции бронхов, начиная от ранней активизации больного с занятиями дыхательной гимнастикой, применением муколитических препаратов как местно в виде ингаляций, так и внутрь, парентерально или ректально; массажа грудной клетки и заканчивая повторными санационными бронхоскопиями.

Определенное значение для профилактики послеоперационных пневмоний имеет профилактическое введение с целью предоперационной профилактики гнойно-септических осложнений антибактериальных препаратов. Наиболее эффективным в этих ситуациях зарекомендовал себя препарат цефтриаксон (лонгацеф, роцефин, и др.). Его обычно вводят в дозе 1,0 г внутримышечно за 30-90 мин. до операции. Профилактическое применение цефтриаксона не препятствует в дальнейшем при необходимости использования и иных антибактериальных препаратов.

Таблица 9. Среднетерапевтические (оптимальные) дозы применяемых антибиотиков в лечении госпитальных пневмоний

Таблица 10. Этиотропная терапия внутрибольничных пневмоний

В.Г. Алексеев, В.Н. Яковлев

Опубликовал Константин Моканов

Госпитальные пневмонии

Госпитальная (нозокомиальная) пневмония – это пневмония, развившаяся через 48 ч и позднее после госпитализации, при исключении инфекционных заболеваний с поражением легких, которые могли находиться в момент госпитализации в инкубационном периоде.

Госпитальные пневмонии занимают первое место среди причин смерти от внутрибольничных инфекций.

Смертность от госпитальных пневмоний достигает 70%, но непосредственной причиной смерти больного пневмония является в 30–50% случаев, когда инфекция является основной причиной летального исхода.

Сложности, с которыми встречается врач в практической работе, начинаются с эпидемиологии: госпитальные пневмонии не относятся к заболеваниям, требующим регистрации и соответственно точной статистики нет.

Предполагается, что госпитальная пневмония встречается в 5–10 случаев на 1000 госпитализированных и до 30–100 на 1000 больных при проведении искусственной вентиляции легких (ИВЛ).

Каждый день пребывания пациента в реанимационном отделении или блоке интенсивной терапии при проведении вентиляционного пособия увеличивает риск развития госпитальной пневмонии на 1–3%.

Сложности проблемы находят свое отражение и в классификации пневмоний, когда один из ведущих патогенетических механизмов – аспирация, рассматриваемый и при госпитальных, и при негоспитальных пневмониях в разделах патогенеза, выносится в название отдельной рубрики “аспирационные пневмонии”.

Продолжаются интенсивные микробилогические исследования по определению специфичности и чувствительности различных методов в этиологической диагностике госпитальных пневмоний.

Дифференциальная диагностика сложна, диагностический ряд включает в первую очередь неинфекционные поражения легких: тромбозы и эмболии легочной артерии, острый респираторный дистресс-синдром, ателектаз, аллергические поражения легких, включая и лекарственные, застойную сердечную недостаточность.

Лечебные проблемы связаны с трудностями этиологической диагностики и возрастающей полирезистентностью возбудителей госпитальных инфекций.

Этиология

Микробный спектр возбудителей госпитальных пневмоний разнообразен и включает грамположительную и грамотрицательную флору и анаэробы (табл.1). Привычно выделяют флору, характерную для ранних (до 5 сут) и поздних (после 5 сут) госпитальных пневмоний.

В первом случае возбудители характерны для внебольничных пневмоний, во втором флора меняется на внутрибольничную. Таким образом, заболевшие в стационаре в ранние сроки госпитализации лечатся как пациенты с внебольничными пневмониями.

К возбудителям ранних пневмоний, вызываемых грамположительной флорой, относят пневмококк (5–20%), источником которого могут быть другие пациенты (с воздушно-капельным путем передачи), а также сам пациент с источником инфекции в верхних дыхательных путях (аспирационный путь). H.

influezae тоже вызывает ранние пневмонии, относится к грамотрицательным микроорганизмам, встречается у курильщиков и больных хроническим бронхитом.

Поздние пневмонии, вызываемые микроорганизмами из грамотрицательной группы, встречаются в 20–60% случаев госпитальной пневмонии, и лечение больных при этом составляет основные трудности. Основные возбудители – синегнойная палочка, кишечная палочка, протей, клебсиелла, энтеробактер.

Грамположительная группа представлена золотистым стафилококком, частота встречаемости которого достигает 20–40%.

В нижние дыхательные пути эти микроорганизмы попадают или из эндогенных источников, или от других пациентов и медицинского персонала, при интубации, постановке назогастральных катетеров и через медицинский инструментарий и приборы.

Как при ранних, так и при поздних госпитальных пневмониях, встречаются анаэробы (0–35%) и L. рneumophila (0–10%) из эндогенных источников, водопроводной воды, кондиционеров. M. tuberculosis встречается менее чем в 1%, и в основном это или эндогенная инфекция, или инфекция, передаваемая от бацилловыделителя.

Из многочисленных вирусов значение для развития пневмонии придается вирусам гриппа и респираторно-синцитиальному вирусу (менее 1%). Заражение происходит в основном от пациентов и персонала. Аспергиллы и кандиды встречаются менее чем в 1%. Заражаются за счет эндогенного источника или другого пациента, медицинского персонала.

Пневмоциста также встречается редко (менее 1%) и имеет те же пути распространения, что и грибы.

• Приведенные данные не являются абсолютными, и каждый раз врач решает вопросы этиологии и эмпирической терапии, ориентируясь на местные микробиологические данные, сроки развития пневмонии, тяжесть заболевания и наличие факторов риска, выявленных при сборе анамнеза и осмотре больного.
• Патогенез
• Госпитальная пневмония развивается при взаимодействии достаточного количества вирулентных микроорганизмов с макроорганизмом, у которого исходно или под воздействием микроорганизма нарушены механизмы защиты.

Проникновение инфекционного агента в нормально стерильные отделы респираторного тракта при микроаспирации ротоглоточного секрета отмечается у 45% здоровых людей.

У больных людей аспирация возможна при нарушении сознания, вызванном болезнью или медикаментами, угнетающими сознание, при наличии болезней желудка и пищевода, при постановке назогастрального зонда или интубации трахеи.

Возможна и массивная аспирация при рвоте, тогда инфицирование произойдет как за счет орофарингеальной, так и желудочно-кишечной флоры. Аппараты ИВЛ, различные катетеры, приборы и инструменты тоже рассматриваются как источники вирулентной флоры. Патогенез нозокомиальной пневмонии представлен на схеме 1.

1. Наиболее значимые факторы риска нозокомиальных пневмоний:
2. •  тяжесть исходного заболевания;
3. • длительная госпитализация;
4. • длительное нахождение в отделении интенсивной терапии;
5. •  пожилой возраст;
6. • антибактериальная терапия;
7. •  эндотрахеальная интубация;
8. •  трахеостомия;
9. •  антацидная терапия;
10. •  курение;
11. •  хирургические вмешательства;
12. •  уремия.
13. Перечисленные факторы связаны с орофарингеальной колонизацией микроорганизмов и в основном имеют значение при микроаспирационном механизме развития пневмонии.
14. Для пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких, добавляются другие факторы риска:
15. •  длительность ИВЛ;
16. •  хронические легочные заболевания;
17. •  подавление сферы сознания за счет заболевания или лекарств;
18. •  торакальные или абдоминальные операции;
19. • назогастральный зонд;
20. •  бронхоскопия и др.

Критерии тяжести госпитальной пневмонии (в первую очередь выделения тяжелой пневмонии) не отличаются от таковых при внебольничных пневмониях (см. статью в РМЖ №17 за 1999 г.).

Выбор антибактериальной терапии

Предлагаемые варианты назначения антибиотиков отличаются между собой по количеству критериев, детализирующих госпитальную ситуацию.

Так как возбудители в основном известны, то может быть предложен вариант, когда эмпирически назначается монотерапия цефалоспоринами 3-го поколения (цефтриаксон (Цефтриабол), цефотаксим (Цефабол), цефтазидим или цефоперазон) или азтреонамом (табл. 2). Возможна комбинация цефалоспоринов 3-го поколения с аминогликозидами.

Если возбудитель известен, то при наличии кишечной палочки правомерно назначение цефалоспоринов 3-й генерации или амоксициллина с клавулановой кислотой. При определении энтеробактера назначают цефалоспорины 3-й генерации или ципрофлоксацин.

При грамположительной флоре обоснованно применение тикарциллина, ванкомицина, имипенема/циластатина (Тиенама).

Комбинированная терапия основана на сочетании бактерицидных антибиотиков с бактерицидными (не следует сочетать их с бактериостатическими). В зависимости от флоры действие цефалоспоринов или пенициллинов усиливается воздействием на грамположительную флору (клиндамицин, ванкомицин, имипенем/ циластатин) и на грамотрицательную  (аминогликозиды и фторхинолоны).

При легионеллезной пневмонии логично назначение рифампицина. С учетом тяжести пневмонии, сроков возникновения (до или после 5 дней, проведенных в стационаре) и наличия факторов риска эмпирическое назначение антибиотиков может быть детализировано (табл. 3–5).

• В значительной степени открытыми остаются вопросы иммунотерапии при тяжелом течении госпитальных пневмоний.
• Имипенем + циластатин натрия – Тиенам (торговое название)
• (Merck Sharp & Dohme Idea)
• Цефотаксим –

Цефабол (торговое название)

(ООО АБОЛмед)

1. Цефтриаксон –
2. Цефтриабол (торговое название)
3. (ООО АБОЛмед)
   

   Госпитальная пневмония – это пневмония, развившаяся через 48 ч и позднее после госпитализации

No related posts.