Что делать при развитии фиброза печени

Фиброз печени представляет собой заболевание, опасное смертельными осложнениями, при котором по разным причинам происходит диффузное перерождение органа с разрастанием грубой соединительной рубцовой ткани. Данная патология сопровождает практически все болезни печени, характеризующиеся хроническим течением.

Формы и степени фиброза

В основе классификации фиброза печени лежат два фактора развития болезни: локализация патологии и ее причины.

В зависимости от локализации поражения печени выделяют следующие формы фиброза:

• венулярную и превенулярную, затрагивающие центральные доли органа;
• перицеллюлярную, связанную с перерождением гепатоцитов;
• перидуктальную, расположенную возле желчных канальцев;
• септальную, сопровождающуюся обширным отмиранием печеночных клеток;
• смешанную, сочетающую в себе признаки всех перечисленных форм фиброза.

При рассмотрении этой патологии печени в соответствии с причинами, вызвавшими ее, можно выделить следующие типы фиброза:

• очаговый;
• зональный;
• кардиальный;
• перипортальный;
• врожденный.

Кардиальный фиброз формируется в результате различных патологий сердца и сердечно-сосудистой системы. По месту расположения поражения печеночных тканей он может дополнительно носить очаговый, зональный, обширный характер.

• Очаговый фиброз зарождается при сбоях в работе кровеносной системы, в результате чего в указанном органе наблюдается локальный застой крови или недопустимое повышение давления.
• Перипортальный фиброз связан с увеличенным венозным давлением органа, часто возникающим вследствие запущенной формы какого-либо паразитарного заболевания.
• Врожденный фиброз относится к наследственным заболеваниям и наблюдается чаще всего у детей младшего возраста.

Печеночный фиброз может прогрессировать длительное время, проходя все стадии развития. Этапы развития фиброзной болезни печени определяются по специальной методике — шкале Метавир. Выделяют следующие степени фиброза печени:

• F0 — отсутствие патологии.
• F1 — характерно появление небольшого количества соединительной ткани, портальных трактов, начальное нарушение обмена между клетками печени и крови.
• F2 — увеличение площади поражения органа, расширение портальных трактов, изменение структуры.
• F3 — формирование в большом количестве рубцовой ткани, увеличение печени в размерах.
• F4 — распространение рубцовой ткани на весь орган, характерны необратимые процессы, высок риск летального исхода.

Лечение и прогноз болезни во многом зависят от этапа обнаружения печеночного фиброза.

Причины

Для того чтобы правильно назначить лечение, следует определить первопричину болезни и факторы, спровоцировавшие ее развитие.

Печеночный фиброз может быть вызван следующими причинами:

1. Продолжительное злоупотребление алкоголем.
2. Наследственная предрасположенность (болезнь Вильсона-Коновалова).
3. Аутоиммунные патологии (билиарный цирроз, аутоиммунный гепатит).
4. Острые и хронические вирусные гепатиты, вызванные разновидностью вируса герпеса.
5. Иные вирусные болезни (цитомегаловирусная инфекция, мононуклеоз).
6. Некоторые лекарственные препараты (противораковые и противоревматические средства, витамин А и его производные).
7. Воздействие ядовитых веществ, химикатов, токсинов.
8. Портальная гипертензия.
9. Болезни желчных путей: их закупорка, образование камней, первичный холангит.
10. Хроническая сердечная недостаточность.
11. Наличие в печени венозного застоя (синдром Бадда-Киари) и др.

Фиброз данного органа практически всегда развивается продолжительное время, в течение нескольких лет, постепенно перетекая из одного этапа в другой. Но иногда наблюдаются случаи стремительного течения болезни, за несколько месяцев приводящие к летальному исходу. Прогрессирование болезни вызывают многие факторы: сахарный диабет, ожирение, слабый иммунитет и пр.

Симптомы

Наиболее опасным в развитии печеночного фиброза является период отсутствия симптомов болезни, когда еще можно провести эффективные лечебные мероприятия по восстановлению органа. Признаки фиброза становятся явными при сильном разрушении органа.

Начальные признаки болезни не всегда соотносятся с патологиями печени. К ним относятся:

• чувство постоянной усталости;
• сонливость;
• снижение работоспособности;
• неспособность выдерживать физические и психологические нагрузки;
• образование большого количества кровоподтеков на теле.

Только при тщательном обследовании можно определить точную клиническую картину заболевания:

• результаты анализов крови указывают на дефицит железа;
• маркеры фиброза печени соответствуют соотношению АСТ/АЛТ>1;
• быстрое увеличение объема селезенки;
• частые внутренние кровотечения;
• варикозное расширение вен передней стенки печени.

Появление патологических изменений в органе на начальном этапе болезни определяется только при лабораторном исследовании биологического материала.

При развитом фиброзе печени симптомы у больного наблюдаются следующие:

1. Выраженное малокровие.
2. Сбой в иммунной системе.
3. Увеличение печени, селезенки.
4. Рвота с кровью.
5. Нарушение переваривания пищи.
6. Снижение веса.

Прогноз фиброза 1 и 2 степени при своевременном выявлении и правильном лечении благоприятный. 3 и 4 степени заболевания чреваты необратимыми изменениями органа. Конечной стадией данной патологии печени является цирроз, единственным лечением которого считается трансплантация органа.

Рано и более ярко проявляются симптомы фиброза печени при гепатитах: происходит пожелтение белков глаз, кожных покровов, беспокоит сильная боль в правом подреберье, особенно при движениях.

Осложнения

При печеночном фиброзе осложнения могут возникнуть из-за:

• неверно поставленного диагноза;
• несвоевременного лечения;
• недостаточной квалификации врача при оказании медицинской помощи.

Чаще всего встречаются такие негативные последствия болезни органа:

• хроническая гипертензия;
• патологическое расширение вен печени и других внутренних органов с постоянными кровотечениями;
• печеночно-легочный синдром, связанный с недостатком кислорода в гепатоцитах;
• скопление жидкости в брюшине;
• перитонит;
• гепаторенальный синдром;
• хроническая печеночная недостаточность;
• проблемы с желудком, кишечником вследствие потери нормальной функциональности печени;
• гепатоцеллюлярная карцинома;
• цирротическое повреждение печени.

Практически все осложнения печеночного фиброза могут привести к летальному исходу. Особую опасность представляет фиброз, развитие осложнений которого происходит по причине хронического вирусного гепатита С. В этом случае болезнь прогрессирует постоянно, нанося печени необратимые тяжелые повреждения.

Методы диагностики

1. Ранняя постановка диагноза и диагностирование с применением новейших методов позволит исключить ошибки в лечении и избежать опасных для жизни осложнений.
2. Проверить наличие печеночного фиброза можно лабораторными и инструментальными методами.

3. К лабораторным методам исследования относятся:

• общий анализ крови: позволяет выявить анемию, наличие воспалительных процессов в печени, определить снижение факторов свертывания;
• биохимия крови: помогает определить функциональность печени, поджелудочной железы;
• тесты распада печени — PGA-индекс;
• общий анализ мочи: при фиброзе печени выявляет аутоиммунные поражения;
• анализ кала: определяет паразитарную инвазию и др.

Информативным инструментальным методом диагностики печеночного фиброза считается ультразвуковое исследование, позволяющее обнаружить патологические участки соединительной рубцовой ткани.

Важными инструментальными методами надо считать:

• эзофагогастродуоденоскопию, при которой эндоскопом осматривают внутренние органы на наличие венозного расширения;
• компьютерную томографию печени, определяющую злокачественные образования, различные повреждения тканей органа;
• биопсию печени, позволяющую точно диагностировать печеночный фиброз и его стадию развития;
• эластографию — новейший альтернативный метод исследования, при котором определяется фиброз печени на УЗИ с помощью специального аппарата «Фиброскан».

Врач в ходе проведения диагностических мероприятий должен выяснить условия и образ жизни больного, наличие болезней печени у его близких родственников, провести осмотр и пальпацию живота, собрать другую важную информацию.

Особенности лечения

После постановки диагноза и определения этапа развития печеночного фиброза специалист назначает комплекс лечебных мероприятий, включающих:

1. Медикаментозную терапию.
2. Специальную диету и корректировку образа жизни.
3. Использование народных средств.
4. Оперативное вмешательство.

Лечение фиброза печени направлено на устранение причины, спровоцировавшей развитие заболевания, остановку процесса перерождения органа, восстановление его функций. При проведении терапии на любом этапе болезни могут быть назначены такие медикаменты:

• гетеропротекторы, помогающие гепатоцитам сохранять жизнеспособность (Гептрал, Максар);
• глюкокортикостероиды;
• цитостатики, приостанавливающие рубцевание ткани;
• иммуномодуляторы, помогающие активизировать иммунитет для борьбы с болезнью;
• желчегонные препараты, устраняющие застой желчи (Аллахол, Никодин);
• противовоспалительные средства;
• диуретики, обеспечивающие удаление жидкости из брюшной полости;
• обезболивающие препараты;
• антиоксиданты, нейтрализующие действие токсинов и ядов;
• ферменты, способствующие перевариванию пищи.

Если фиброз вызван вирусными инфекциями, то назначаются противовирусные препараты. Если причиной болезни стал алкоголизм, необходим полный отказ от спиртных напитков и нормализация образа жизни. Дальнейшее лечение подбирается для каждого больного в индивидуальном порядке. Терапия во многом зависит от квалификации врача лечащего, как лечить фиброз печени любой степени знающего.

В тяжелых случаях болезни может потребоваться хирургическое вмешательство. Показаниями к нему могут быть:

• шистосомоз;
• предотвращение внутреннего кровотечения;
• гиперспленизм;
• цирроз и пр.

При выполнении операций часто применяется щадящий лапароскопический метод. При циррозе печени больного спасет от смерти только пересадка органа.

В качестве эффективного дополнения к традиционному лечению могут быть применены народные способы лечения, но только после согласования с лечащим врачом.

Диета

Диетическое питание при болезнях печени должно быть полноценным, но с определенными ограничениями. Невозможно улучшить состояние больного с данной патологией без соблюдения специально разработанной диеты № 5.

Принципами, лежащими в основе такого лечебного питания, надо считать:

• ограничение жиров и углеводов;
• использование продуктов из разрешенного списка;
• приготовление пищи путем запекания, тушения, варки на пару;
• исключение из рациона острой, копченой, жареной, соленой пищи;
• частое дробное питание;
• соблюдение питьевого режима — ежедневное употребление не менее 2 л чистой воды;
• запрет на холодные и горячие блюда;
• полный запрет на алкоголь.

При фиброзе печени 3 и 4 степени диетическое питание отличается особой строгостью. Ежедневный рацион составляется диетологом в индивидуальном порядке. Могут быть исключены некоторые продукты даже из списка разрешенных.

Больным запрещаются к употреблению блюда, вызывающие стимуляцию секреции пищеварения, содержащие грубую клетчатку, пурины, щавелевую кислоту.

Прогноз и профилактика заболевания

Для того чтобы избежать перерождения тканей печени, следует придерживаться простых профилактических правил:

1. Отказаться от вредных привычек: курение, злоупотребление спиртными напитками.
2. Избегать вредных условий труда, нахождения в местах с неблагоприятной экологической обстановкой.
3. Стараться не допускать стрессовых ситуаций.
4. Не заниматься самолечением.
5. Медикаменты принимать только при острой необходимости и по назначению специалиста.
6. Полноценно питаться здоровой пищей.
7. Проходить регулярные медицинские осмотры.
8. Лечить выявленные заболевания, особенно гастрит, панкреатит, холецистит и пр.
9. Повышать иммунитет.
10. Вести активный образ жизни.
11. Часто бывать на свежем воздухе.

• При выявлении фиброза главного органа кроветворения важно пройти своевременное и полное лечение.
• Прогноз указанной болезни печени 1 и 2 степени при своевременном обнаружении и квалифицированном лечении благоприятный.
• Патология печени 3 степени даже при проведении комплексной терапии не всегда заканчивается полным исцелением, но возможно добиться улучшается состояние больного.

При отсутствии адекватного лечения фиброз органа переходит в завершающую стадию, часто приводящую к летальному исходу. Лечение на 4 этапе болезни возможно только хирургическое. Помочь больному на данном этапе развития патологии сможет лишь трансплантация печени.

Фиброз печени: симптомы, признаки, диагностика, лечение у детей и взрослых

• Фиброз печени не является самостоятельным заболеванием – это одно из огромного количества осложнений других патологий органа.
• Врачи сравнивают фиброз с часовой бомбой, отсчитывающей секунды жизни человека, который часто даже не подозревает, что серьезно болен. И однажды происходит «взрыв»…
• Как же не упустить время и что делать, когда поставлен неутешительный диагноз?

История читательницы

Я, наверное, была из тех «счастливчиков», которым пришлось пережить практически все симптомы больной печени. По мне можно было составлять описание болезней во всех подробностях и со всеми нюансами!

Читать далее »

Фиброзом называют аномальное появление, разрастание и рубцевание соединительной ткани там, где ее быть не должно. Таким образом, словно выстраивая кирпичную стену, организм пытается защитить жизненно важные органы от острого воспалительного процесса.

Когда печень повреждена вирусами или токсическими веществами, соединительная ткань начинает постепенно заменять клетки органа и рубцеваться.

Фиброз печени прогрессирует и со временем структура печени совершенно меняется. Это приводит к тяжелым заболеваниям, таким как цирроз, печеночная недостаточность и портальная гипертензия.

Причины фиброза печени

Гепатологи рекомендуют

Елена Николаева, к. м. н., гепатолог, доцент: «Есть травы, которые действуют быстро и воздействуют именно на печень, сводя на нет болезни. […] Лично я знаю единственный препарат, который содержит все необходимые экстракты….»

Читать далее »

Замена клеток органа на соединительную ткань начинается в следующих случаях:

• размножение вирусов гепатита B, C и D
• другие вирусные заболевания (например, такие разновидности герпеса, как цикломегаловирус или инфекционный мононуклеоз)
• алкогольный гепатит. Злоупотребление спиртным на протяжении нескольких лет может привести к разрушению клеток органа его жировой дистрофии.
• аутоиммунный гепатит – иммунная система человека программирует антитела на уничтожение как больных, так и здоровых клеток печени. Таким же образом могут быть поражены желчные протоки (билиарный цирроз).
• патологии желчных путей: образование в них рубцов и камней, а также закупорка
• гепатит токсического происхождения – поражение печени различными ядовитыми и токсичными веществами
• портальная гипертензия
• прием определенных препаратов (витамин A и его производные, противоревматические и противоопухолевые лекарственные средства)
• образование венозного застоя в печени
• инфекционные заболевания, провоцируемые паразитами
• некоторые патологии, передающиеся по наследству
• врожденные формы

Типы и формы

Для лечения и чистки ПЕЧЕНИ наши читатели успешно используют метод Елены Малышевой. Внимательно изучив этот метод мы решили предложить его и вашему вниманию.

Читать далее »

Пока медики не могут прийти к единому перечню форм фиброза, но определенная градация все же существует. Выделяют 2 типа классификации.

Согласно первому, фиброз бывает:

• первичный
• перипортальный
• наследственный

Первичный фиброз, или нецирротический, возникает при сужении или закупорке вен печени. Как вариант – может быть перекрыта слезеночная или портальная вена. Часто причиной первичного фиброза являются хроническая сердечная недостаточность, эхинококкоз или бруцеллез.

Перипортальный фиброз – реакция на паразитарные заболевания. Иногда с момента попадания в организм опасных гельминтов до первых симптомов фиброза проходит более 10 лет.

Наследственный фиброз обусловлен различными нарушениями обмена веществ. В тканях и органах, прежде всего в печени, скапливаются токсичные вещества, опасные для здоровья. Врожденный фиброз печени у детей диагностируют в возрасте до 10 лет.

Вторая классификация основана на локализации и распространенности соединительной ткани. Выделяют фиброз:

• венулярный и перивенулярный – поражение долей печени
• перицеллюлярный – образование мембраны вокруг органа
• септальный – некроз тканей
• перидуктальный – образование рубцовой ткани вокруг желчных канальцев
• смешанный – характеризуется сразу нескольким из перечисленных признаков

Стадии и скорость развития

Не губите организм таблетками! Печень лечится без дорогостоящих лекарств на стыке научной и народной медицины

Читать далее »

Заболевание может протекать в одной из пяти известных стадий: F0, F1, F2, F3, F4. Каждая из них длится несколько лет и характеризуется степенью изменения ткани печени.

Скорость зависит от того, насколько интенсивно протекает воспалительный процесс.

Как правило, на каждой последующей стадии рубцевание тканей происходит быстрее, чем на предыдущей. F4 – это уже цирроз печени.

Факторами, ускоряющими процесс, являются:

• наличие лишнего веса и ожирение
• заражение в более зрелом возрасте
• злоупотребление алкогольными напитками
• слабый иммунитет
• диабет
• жировая дистрофия печени
• повышенный уровень фермента, принимающего участие в метаболизме кислот (аланин-аминотрансферазы)

Симптомы

К сожалению, болезнь никак не проявляет себя на начальных стадиях.

Лишь спустя 6 – 8 лет у человека могут появиться следующие симптомы фиброза печени:

• анемия
• невозможность справляться со стрессовыми ситуациями
• физическая слабость
• сильная утомляемость
• кровоизлияния под кожными покровами (синяки, сосудитстые «звездочки»)
• расширение вен пищевода и с последующими кровотечениями

1. У детей, родившихся с фиброзом, диагностируется анемия, проявляется желтуха, увеличен объем живота, иногда бывает кровавая рвота или мелена.
3. Диагностика фиброза
4. Комплекс исследований, необходимых для диагностирования заболевания, состоит из трех этапов:

• Устный опрос и визуальный осмотр пациента. Врач фиксирует описание симптомов и жалобы, пальпирует живот, осматривает склеры глаз, проверяет кожные покровы на наличие кровоподтеков, а конечности на признаки отечности. Для анамнеза важна информация о заболеваниях печени у близких родственников. Обязательным является вопрос о посещении человеком тропических стран.
• Лабораторные исследования:

1. общий анализ крови и мочи
2. биохимический анализ крови
3. проверка на маркеры заболевания
4. анализ кала на глистную инвазию
5. исследования на присутствие антител

1. УЗИ печени и соседних органов
2. ЭГДС – обследование вен пищевода, желудка и кишечника
3. компьютерная томография печени
4. биопсия
5. эластометрия

Лечение фиброза печени

Совсем недавно было установлено, что фиброз – обратимый процесс. Уже разработаны антифиброзные лекарственные препараты, способные бороться с причинами недуга.

Проверенными методиками борьбы с фиброзом печени, являются:

• противовирусная терапия при гепатите
• симптоматическая терапия
• оптимизация процессов обмена веществ

Медикаментозная терапия заключается в приеме таких препаратов, как:

• гепатопротекторы (защищают клетки печени)
• гормональные средства
• лекарства, препятствующие образованию соединительной ткани в органе
• желчегонные препараты
• стимуляторы иммунной системы
• противовоспалительные средства
• антиоксиданты (для устранения действия токсичных веществ)
• витаминные комплексы
• препараты для поддержки процесса пищеварения (ферментные)

Помимо медикаментозных средств борьбы с фиброзом печени, существуют и народные, но перед тем как испробовать на себе действие какого-либо рецепта, пациент обязательно должен проконсультироваться у лечащего врача.

В борьбе с болезнью могут помочь:

• полынь (в качестве приправы добавляется при готовке блюд)
• настой чистотела
• настой из березовых листьев
• чай из листьев мяты перечной
• сок одуванчика
• настойка из женьшеня сибирского
• куркума
• настой из овсяной соломы
• настой расторопши пятнистой
• чеснок

Если консервативное лечение оказывается неэффективным, или пациент находится в критическом состоянии, необходимым становится хирургическое вмешательство.

Последствия и осложнения

Поскольку фиброз протекает бессимптомно и зачастую диагностируется на одной из поздних стадий, другие органы и системы жизнедеятельности также могут пострадать.

Отсутствие лечения может привести к таким последствиям, как:

• цирроз печени
• асцит и перитонит
• варикозное расширение вен
• злокачественная опухоль печени
• почечная недостаточность
• заболевания желудка и кишечника (гастропатия, колопатия)
• печеночная энцефалопатия (расстройство психики и поведения)
• у женщин – бесплодие

Профилактика

Никто не застрахован от фиброза печени, поскольку он может появиться даже при, казалось бы, внимательном отношении к своему здоровью.

Но существуют определенные правила и рекомендации, следование которым поможет снизить риск заражения:

• профилактика и лечение гепатитов
• минимализация влияния на организм вредных веществ (как на работе, так и в быту)
• умеренные, но регулярные физические нагрузки
• сбалансированный рацион (диета при фиброзе печени исключает все жареное, соленое, копченое, маринованное)
• своевременное устранение проблем в работе желудочно-кишечного тракта
• отказ от вредных привычек
• прием витаминов и минеральных комплексов
• прохождение ЭГДС раз в год

Признаки фиброза печени, как ни печально, означают, что упущено много драгоценного времени для борьбы с недугом. К счастью, сегодня уже существуют препараты, способные помочь справиться с заболеванием.

Но этот факт ни в коем случае не отменяет внимательного отношения к своему здоровью и профилактику фиброза и гепатита.

Первые признаки фиброза печени и способы его лечения

Фиброз печени – болезнь, которая угрожает здоровью и жизни человека. Данная патология встречается у взрослых пациентов и детей, проявляется постоянными болями в области живота, запорами, жаждой. Ранняя диагностика позволит вовремя выявить патологию, предотвратить развитие тяжелых осложнений. Именно поэтому важно знать, что такое фиброз печени, основные причины и признаки заболевания.

Описание болезни

Однако разрастание фиброзных тканей постепенно вызывает деформацию печени что нарушает ее функциональность.

Как развивается патология?

Медики выделяют 4 стадии фиброза печени:

1. Фиброз печени 1 степени. Характерно наличие незначительного количества расширенных портальных трактов. Заметны небольшие изменения во внешнем виде печени, появляется соединительная ткань. Если диагностировать заболевание на первой степени, то прогноз благоприятный.
2. Фиброз печени 2 степени характеризуется серозными изменениями. Портальные тракты расширены, поэтому печень изменяет свой внешний вид. При отсутствии лечения этот этап развития может привести к развитию тяжелых осложнений.
3. Фиброз печени 3 степени проявляется возникновением рубцовой ткани. Патология получила название мостовидный фиброз печени. На третьей стадии патология имеет благоприятный исход только при точном выполнении рекомендаций врача, положительной реакции организма на медикаментозную терапию.
4. Фиброз печени 4 степени. Это финальная стадия патологии, при которой рубцовая ткань практически полностью покрывает пищеварительный орган. Как результат образуются ложные доли печени. Как лечить заболевание на данном этапе? Печени фиброз вылечить поможет только операция.

Излечим ли фиброз печени? Только трансплантация сможет спасти больного на 4 стадии, вернув его к нормальной жизни.

Классификация заболевания

Принята следующая градация фиброза в зависимости от локализации патологического процесса:

• перипортальный фиброз. Данная форма развивается на фоне шистосоматоза (заражения трематодами), который приводит к развитию повышенного давления воротной вены. Характерно образование соединительной ткани вокруг гепатоцитов и желчных ходов;
• перигепатоцеллюлярная форма. Характерно развитие изменений в гепатоцитах;
• портальный фиброз. Печеночный кровоток нарушен вследствие сужения внутрипеченочной, воротной и селезеночной вен;
• очаговый фиброз. Характерно появление мелких рубцов на месте узелков печени, что указывает на раннее повреждение.

Симптомы

Особенность заболевания — длительное бессимптомное течение, поэтому признаки фиброза печени обычно появляются спустя 4-5 лет. Это приводит к поздней диагностике патологии, осложняет лечение.

Выделяют такие симптомы фиброза печени:

• слабость, сниженная работоспособность;
• раздражительность;
• нарушение сна, рассеянность;
• анемия на фоне сниженного количества эритроцитов;
• склонность к образованию гематом и кровотечений;
• сниженный иммунитет.

Диагностика

При фиброзе печени проводят комплексную диагностику, которая предполагает осмотр пациента, лабораторную исследования, применение инструментальных методов.

Осмотр

На приеме лечащий врач должен узнать о времени появления болевого синдрома, наличии кровотечения, зуда, отечности. Собирают семейный анамнез – наличие у родственников заболеваний печени и болезней обмена веществ. Затем проводится осмотр пациента, пальпация области живота, оценка рефлексов и психологического состояния.

Особенности лабораторной диагностики

Исследование предполагает проведение следующих анализов:

• общий анализ крови. Определяет уровень гемоглобина, лейкоцитов, СОЭ, свертываемость крови;
• биохимическое исследование. Уровень микроэлементов, проверяют функции печени, поджелудочной железы;
• определяют маркер фиброза PGA-индекс;
• определение антимитохондриальных, антигладкомышечных и антинуклеарных антител, которые говорят о развитии аутоиммунного процесса;
• общий анализ мочи;
• исследование кала на глистную инвазию.

Инструментальные методики

1. УЗИ печени. Позволяет определить видимые участки фиброзных тканей в органе. Также на УЗИ увидеть можно изменения в структуре желчных протоков и почек.
2. Компьютерная томография. Позволяет определить видные опухолевые процессы, очаговые изменения в органе.
3. Тонкоигольная биопсия. Процедуру проводят под контролем УЗИ, позволяет дифференцировать цирроз, рак и фиброз печени.
4. Эластометрия. Процедура помогает наблюдать в динамике за развитие патологического процесса в печени.

Лечение

Лечение фиброза печени предполагает не только купирование симптоматики, но и устранение причин патологии. Общие принципы терапии основаны на следующей схеме:

• при алкогольном фиброзе необходимо устранить алкогольную зависимость. В некоторых случаях потребуется госпитализация пациента в наркологическую клинику;
• при вирусной этиологии назначают препараты Интерферона, которые обладают противовирусным и иммуномодулирующим действием;
• при воздействии токсических веществ необходимо ограничить их поступление, провести детоксикационное лечение;
• аутоиммунное происхождение патологии предполагает использование кортикостероидов для снижения воспаления и Азатиоприна для уменьшения активности иммуноглобулинов;
• при застойных явлениях применяют желчегонные средства, спазмолитики. Если присутствуют конкременты, то необходимо их удалить хирургическим путем;
• при портальной гипертензии показаны мочегонные препараты;
• восстановить поврежденные гепатоциты помогут гепатопротекторы (Урсохол, Эссенциале, Гептрал).

При фиброзе печени лечение применяется также симптоматическое для устранения сыпи, депрессии, головной боли, утомляемости.

Нетрадиционная медицина

Эффективно лечить фиброз печени помогает китайская медицина. Применение методик позволяет полностью вылечить заболевание на начальных стадиях, оздоровить пищеварительный орган. Медицина из Китая основана на использовании безопасных и действенных методов.

Лечение печени народными средствами малоэффективно, однако можно использовать один-два рецепта после консультации с медицинским персоналом в качестве вспомогательных мер.

Диетическое питание

В терапии заболеваний пищеварительного тракта важную роль играет диета. При фиброза показан стол №5. Диетическое питание предполагает соблюдение следующих правил:

• устранение из рациона животных жиров;
• употребление отварных, печеных продуктов;
• пища должна быть теплой;
• отказаться от употребления жирных сортов мяса;
• снизить потребление соли;
• дробное питание до 6 раз в день;
• исключение из питания бобовых, белокочанной капусты.

Профилактика

Профилактические мероприятия основаны на следующих действиях:

• снизить физические нагрузки;
• избегать переживаний и стрессовых ситуаций;
• отказаться от никотина и алкоголя;
• не использовать сильнодействующих медикаментов без назначения врача.

Советы и рекомендации

Соблюдение основных правил здорового образа жизни, умеренные нагрузки помогут снизить риск развития заболевания, улучшить самочувствие. Следует больше времени проводить на природе: в горах, лесу.

Если существуют патологии пищеварительного тракта, то необходимо регулярно проводить фиброгастроскопию. Ведь лечение заболеваний органов ЖКТ позволит снизить риск развития фиброза.

Фиброз печени не приговор. Своевременная диагностика и систематическое лечение позволяет облегчить состояние пациента.

Фиброз печени

Фиброз печени – необратимая патология, которая подразумевает замену клеток печени грубой соединительной тканью. Из рубцовой ткани могут формироваться небольшие узелки, постепенно изменяющие структуру поражённого органа. Также стоит отметить, что изменённые клетки не восстанавливаются.

Существует множество причин формирования такой патологии, среди которых можно выделить – гепатиты вирусной природы, чрезмерное пристрастие к спиртным напиткам, широкий спектр аутоиммунных и инфекционных заболеваний, а также приём некоторых лекарственных препаратов. Кроме этого, существует вероятность наследственной предрасположенности.

Что касается клинического проявления, то фиброз печени может довольно долго протекать без выражения тех или иных симптомов. Это обуславливается медленным развитием недуга, отчего первые признаки могут проявляться через шесть лет с момента начала прогрессирования подобного расстройства в организме.

Диагностика подобной болезни заключается в осуществлении лабораторных исследований анализов крови, урины и каловых масс, а также проведении инструментальных обследований пациента. Они включают в себя выполнение УЗИ, КТ, биопсии и других подобных методик.

Лечение основывается на приёме лекарственных препаратов, направленных на устранение симптомов, а также на соблюдении специально составленной диеты.

Основными факторами формирования фиброза печени являются злоупотребление спиртосодержащими напитками, неправильное питание и употребление некачественных продуктов. Именно поэтому в лечении заболевания не последнюю роль играет соблюдение диеты. Кроме этого, другими причинами можно считать:

• наличие сахарного диабета;
• различные гепатиты вирусного происхождения;
• нехватка в организме витаминов и питательных веществ;
• острое отравление токсическими веществами;
• длительный приём некоторых лекарственных препаратов;
• заболевания, вызванные разновидностями герпеса;
• регулярное употребление, на протяжении более семи лет, алкогольных напитков;
• первичный цирроз;
• патологии желчных путей;
• аутоиммунные расстройства;
• генетическая предрасположенность;
• формирование венозного застоя в печени.

Нередко диагностируется врождённый фиброз печени. Встречается он в основном у детей младшего дошкольного или школьного возраста.

На первых этапах его развития печень сохраняет свои нормальные функции, а на поверхности органа изменений не наблюдается. Происходит лишь небольшое увеличение поражённого органа в размерах и формирование небольших пятен беловатого оттенка.

Именно за счёт своего медленного развития врождённый фиброз печени диагностируется на поздних стадиях при помощи проведения УЗИ.

Как и любое другое заболевание, фиброз печени по мере своего развития проходит несколько стадий, отчего существует несколько степеней его протекания:

• начальная – наблюдается незначительное увеличение размера печени, формирование небольшого количества расширенных портальных трактов. Патологическая соединительная ткань может полностью отсутствовать либо занимать собой небольшие участки. Если своевременно обнаружить заболевание на такой стадии, то высока вероятность полного излечения, без образования осложнений;
• средняя – начинается процесс серозных изменений, печень значительно меняет свой внешний вид, а портальные тракты расширяются. Такая стадия характеризуется возникновением серьёзных последствий без своевременного обнаружения и лечения;
• тяжёлая – во время диагностики при помощи УЗИ удаётся обнаружить образование большого количества рубцовой ткани. Благоприятного прогноза можно достичь только при положительной реакции организма на медикаментозную терапию;
• осложнённая – характеризуется практически полным распространением фиброзной ткани по всему органу. В таких случаях вылечить недуг можно только путём проведения хирургических операций. Не исключено формирование большого количества осложнений, которые могут повлечь за собой летальный исход. Единственная возможность излечения – трансплантация печени.

Время перехода одной степени в другую зависит от индивидуальных особенностей организма. Стремительное прогрессирование наблюдается у лиц старше тридцатилетнего возраста. Врачи настоятельно рекомендуют полностью отказаться от алкоголя и придерживаться правильного питания. Специалистами отмечено, что развитие заболевания у женщин происходит медленнее, нежели у мужчин.

Существует классификация заболевания, связанная с причинами его возникновения. Таким образом, недуг бывает:

• нецирротическим портальным – диагностируется при помощи УЗИ у людей с аутоиммунными патологиями или с вирусным гепатитом. Кроме этого, может стать осложнением отравления токсинами, сердечно-сосудистых заболеваний и диабета;
• перипортальным;
• врождённым – может развиваться на фоне нарушенного обмена веществ.

Отдельной разновидностью является алкогольный фиброз печени – он встречается наиболее часто среди представителей мужского пола, по причине многолетнего злоупотребления спиртными напитками.

В зависимости от распространения патологического процесса, определяется та или иная форма недуга:

• венулярная – происходит вовлечение в болезнь центральной части печени;
• перицеллюлярная – характеризуется возникновением образований вокруг стенок печени;
• очаговая;
• септальная – отмечается омертвление тканей, тем самым происходит разрушение долек этого органа;
• кардиальная;
• перидуктальная – происходит фиброзное поражение желчных путей;
• кистозная – происходит формирование на ткани органа узелков;
• смешанная – является наиболее часто встречающейся формой, которая имеет признаки всех вышеуказанных форм.

Обнаружение той или иной стадии и формы недуга происходит при помощи УЗИ и других инструментальных методик диагностики.

Фиброз печени на ранних стадиях развития характерен тем, что не выражается какими-либо симптомами и медленно прогрессирует. Отчего диагностировать болезнь на ранних сроках довольно сложно и зачастую это происходит случайно. Клиническая картина становится более выраженной только в случаях тяжёлого протекания недуга. Начальными симптомами заболевания являются:

• сильная утомляемость организма;
• понижение работоспособности;
• снижение переносимости физических и психологических нагрузок.

На более поздних стадиях присоединяются другие признаки. К ним можно отнести:

• анемию;
• внутренние кровоизлияния из расширенных вен пищевода;
• снижение уровня иммунной системы;
• повышенная склонность к образованию на кожном покрове синяков и сосудистых «звёздочек».

Устранить некоторые из симптомов помогут народные средства медицины.

Если своевременно не выявить заболевание при помощи УЗИ, и не вылечить недуг, может развиться ряд тяжёлых и необратимых осложнений. К ним можно отнести:

• цирроз печени – наиболее частое последствие фиброза, являющееся его конечной стадией;
• асцит;
• перитонит;
• расширение вен пищевода варикозного характера, на фоне чего развиваются внутренние кровотечения. Это расстройство может сопровождаться такими симптомами, как появление примесей крови в рвоте, каловые массы приобретают чёрный цвет, снижение артериального давления и увеличение частоты пульса;
• печёночную энцефалопатию;
• карциному – злокачественное новообразование на печени;
• тяжёлую почечную недостаточность;
• низкое содержание кислорода в крови;
• печёночную гастропатию и колопатию;
• мужское и женское бесплодие;
• нарушения цикла менструаций – у девочек.

Диагностика фиброза печени довольно сложная процедура, которая включает в себя проведение большого количества лабораторных анализов и инструментальных обследований пациента.

Но перед этим специалисту необходимо ознакомиться с историей болезни, для поиска возможных факторов формирования недуга.

После чего проводится тщательный осмотр, который поможет определить стадию протекания, а также наличие и степень выраженности тех или иных симптомов.

Лабораторные способы диагностики включают в себя:

• проведение общего и биохимического анализа крови – необходимо для выявления анемии и оценки функционирования печени, а также наличия антимитохондриальных, антигладкомышечных и антинуклеарных антител;
• определение способности крови к свёртыванию – процедура для исключения цирроза;
• осуществление общего анализа урины – проводится контроль над состоянием функционирования мочевыделительной системы;
• анализ крови на наличие гепатита;
• исследования каловых масс на наличие внутренних кровоизлияний и частичек паразитов.

К инструментальным диагностическим методикам можно отнести:

• УЗИ органов, входящих в состав брюшной полости – проводится для определения состояния ЖКТ, а также для обнаружения рубцевания ткани печени;
• эзофагогастродуоденоскопию – эндоскопическая процедура, во время которой происходит осмотр внутренней поверхности органов ЖКТ при помощи специальных инструментов с источником света и видеокамерой на конце;
• КТ – необходимо для детального оценивания структуры печени, а также для исключения цирроза;
• биопсию – забор небольшой частички ткани печени для последующих микроскопических анализов. Процедура проводится под контролем аппарата УЗИ;
• эластографию – альтернативное исследование тканей печени.

Методы определения фиброза печени

Устранение подобного заболевания проходит в несколько этапов – ликвидация причин формирования недуга, снижение проявления симптомов и прекращение действия процессов, несущих разрушительный процесс.

Для того чтобы ликвидировать факторы формирования болезни назначают:

• противовирусные медикаменты;
• полный отказ от распития алкогольных напитков;
• отмену лекарства, приём которого мог послужить предрасполагающим фактором.

Патологическое воздействие на организм устраняется при помощи:

• удаления скоплений меди;
• приёма иммунодепрессивных препаратов;
• терапии холестаза.

Симптоматическое лечение фиброза печени включает в себя назначение:

• веществ, направленных на сохранение активности клеток печени;
• глюкокортикостероидов;
• цитостатиков;
• желчегонных средств;
• противовирусных препаратов;
• медикаментов для укрепления иммунной системы человека;
• антиоксидантов;
• ферментных средств;
• витаминного комплекса.

Хирургическое вмешательство необходимо только при тяжёлом течении недуга, а также при образовании осложнений.

Для того чтобы у человека не было проблем с таким заболеванием, как фиброз печени, необходимо придерживаться несложных правил:

• вести здоровый образ жизни;
• ограничение от тяжёлых физических упражнений и стрессовых ситуаций;
• правильно питаться. Исключить из рациона жирную и солёную пищу;
• своевременное устранение заболеваний, которые могут привести к формированию подобного недуга;
• регулярное прохождение УЗИ органов брюшной полости и ЖКТ.

Чем раньше обнаружится расстройство, тем более положительным будет прогноз.

Дивертикулы пищевода – патологический процесс, который характеризуется деформированием стенки пищевода и выпячиванием всех её слоёв в виде мешочка в сторону средостения. В медицинской литературе дивертикул пищевода также имеет ещё одно название – эзофагеальный дивертикул.

В гастроэнтерологии на долю именно такой локализации мешковидного выпячивания приходится около сорока процентов случаев. Чаще всего патология диагностируется у представителей мужского пола, которые перешагнули пятидесятилетний рубеж.

Но также стоит отметить, что обычно у таких лиц имеется один или несколько предрасполагающих факторов — язвенная болезнь желудка, холецистит и прочие. Код по МКБ 10 – приобретённый тип K22.5, дивертикул пищевода — Q39.6.

…

В результате подобного нарушения происходит скопление частичек пищи непосредственно в пищеводе, отчего наблюдается расширение верхних отделов этого органа. Такое расстройство является достаточно распространённым. Практически в равной степени поражает представителей обоих полов.

Кроме этого, зафиксированы случаи обнаружения заболевания у детей. В международной классификации болезней – МКБ 10, такая патология имеет собственный код – К 22.0.

…

Дистальный эзофагит – патологическое состояние, которое характеризуется прогрессированием воспалительного процесса в нижнем отделе пищеводной трубки (расположенном ближе к желудку).

Такое заболевание может протекать как в острой, так и в хронической форме, и часто является не основным, а сопутствующим патологическим состоянием. Острый или хронический дистальный эзофагит может развиться у любого человека – ни возрастная категория, ни половая принадлежность роли не играют.

Медицинская же статистика такова, что чаще патология прогрессирует у людей трудоспособного возраста, а также у пожилых.

…

Кандидозный эзофагит – патологическое состояние, при котором наблюдается поражение стенок этого органа грибками из рода Кандида.

Чаще всего они поражают сначала слизистую ротовой полости (начальный отдел пищеварительной системы), после чего проникают в пищевод, где начинают активно размножаться, тем самым провоцируя проявление характерной клинической картины.

…

Эрозивный эзофагит – патологическое состояние, при котором поражается слизистая дистального и других отделов пищеводной трубки. Характеризуется тем, что под влиянием различных агрессивных факторов (механическое воздействие, употребление слишком горячей пищи, химических веществ, вызывающих ожог, и прочее) слизистая органа постепенно истончается, и на ней формируются эрозии.

…

Фиброз печени 1, 2, 3, 4 степени: сколько живут, лечение

Фиброз печени не выделяют в отдельное заболевание. Это патологическое состояние развивается на фоне поражения печени различными факторами. При фиброзе печени рубцовая ткань замещает нормальную, вследствие чего угнетаются функции органа.

Механизм развития фиброза

Фиброзная ткань имеет плотную и волокнистую структуру. Ее основу составляют соединительнотканные волокна (в основном коллаген) и аморфное вещество. Также в структуру фиброзной ткани входят звездчатые клетки, после активации которых запускается развитие патологического состояния.

Это происходит при поражении гепатоцитов (эндотелиальные клетки) и клеток Купфера, что характерно для печеночных заболеваний. После активизации указанных элементов повышается уровень цитокининов. Последние оказывают стимулирующее воздействие на другие клетки.

В нормальном состоянии печень вырабатывает вещества, препятствующие активности данных элементов.

Но в случае повреждения органа возникает дисбаланс между веществами, синтезируемыми печенью.

Подобные последствия развиваются при условии, если провоцирующие факторы оказывают продолжительное воздействие. При своевременном устранении патогенного агента объем фиброзной ткани не увеличивается.

Причины

Выделяют множество причин развития фиброза печени. Чаще патологическое состояние возникает на фоне:

1. Гепатитов. Заболевания, характеризующиеся воспалением тканей печени, развиваются в случае заражения специфическими вирусами, при аутоиммунных патологиях и токсическом поражении организма.
2. Жировой болезни. При этом патологии в печени откладывается жировая ткань и развивается воспалительный процесс.
3. Амилоидоза. Заболевание характеризуется нарушением обмена белков, из-за чего последние скапливаются в печеночной ткани.
4. Алкогольной зависимости. Продолжительный прием спиртных напитков вызывает дисфункцию печени, воспаление местных тканей и другие осложнения.
5. Наследственности. Гемохроматоз (вызывает избыточное отложение железа в тканях), галактоземия (нарушает обмен галактозы) и ряд других генетически обусловленных заболеваний способствует увеличению объема фиброзной ткани.
6. Глистная инвазия. Эхинококки, попадая в печень, откладывают яйца, из-за которых в органе формируются кисты. Развитие таких новообразований провоцирует рост фиброзной ткани.

Фиброз печени отмечается у пациентов с сахарным диабетом, ишемической болезнью сердца, холецистите и другими патологиями. Замещение ткани в органе происходит из-за нарушения кровотока (в основном венозного). На основе причинных факторов построена классификация фиброза печени.

Классификация

В зависимости от причинного фактора фиброз печени подразделяется на кардиальный и врожденный. Первый тип возникает на фоне сердечной недостаточности. Развитие этой патологии сопровождается венозным застоем, из-за чего ткани печени испытывают недостаток кислорода. Кроме того, сердечная недостаточность способствует повышению кислотности в печени.

Врожденная форма фиброза носит наследственный характер. Генетические заболевания вызывают отклонения в развитии тканей печени.

Существует другая классификация фиброза, учитывающая изменения в гистологическом строении печени. По этому параметру патологического состояние подразделяется на следующие типы:

• перицеллюлярный;
• венулярный (перивенулярный);
• портальный (перипортальный);
• перидуктальный;
• септальный.

Самым распространенным считается смешанный фиброз, при котором в тканях печени выявляются комбинации, характерные для перечисленных выше форм.

Перицеллюлярный тип возникает преимущественно на фоне алкогольного отравления или гепатитов. При этой форме фиброзная ткань располагается вокруг гепатоцитов.

При перидуктальной форме фиброзная ткань прорастает вдоль желчевыводящих протоков, а при септальной — в дольках. Для патологического состояния последнего типа характерно образование внутри печени соединительнотканных перегородок (септ).

Стадии (степени) развития

От текущей формы и стадии развития фиброза печени зависит тактика лечения. Последний показатель определяется посредством биопсии, после которой ткани органа отправляются на гистологическое исследование.

В современной медицине для определения текущей стадии развития фиброза применяют различные градации. По шкале Метавир (METAVIR) выделяют следующие степени:

1. Нормальное состояние. Фиброзная ткань отсутствует в печени.
2. Незначительное отклонение от нормы. В печени выявляется небольшое количество фиброзной ткани, но отсутствуют септы. Также наблюдается расширение желчных и иных протоков, которые принимают форму звезд.
3. Умеренное развитие фиброза. В дольках печени выявляются септы, сосуды и протоки расширены.
4. Значительное разрастание фиброзной ткани.
5. Цирроз печени.

Несмотря на несколько отличающийся подход к градации стадий развития фиброза, в каждой шкале выделяют одинаковые признаки.

Общие симптомы

Диагностировать фиброз печени по внешним проявлениям невозможно. Однако симптомы, характерные для этого состояния, могут указать на проблемы с органом.

О течении фиброза на начальных этапах свидетельствуют следующие признаки:

• головные боли;
• повышенная утомляемость;
• приступы тошноты с рвотой;
• низкий аппетит;
• повышение температуры тела.

На проблемы с печенью указывает боль, локализующаяся в правом подреберье. В некоторых случаях отмечается интенсивный кожный зуд, появление которого объясняется нарушением оттока желчи. Также возможны кровотечения из носа и в ротовой полости.

Характерным признаком поражения печени считаются желтуха и ксантомы (желтые бляшки на теле). Эти симптомы возникают из-за повышения концентрации билирубина в крови. Со временем клиническая картина, характерная для фиброза печени, дополняется следующими явлениями:

• расширение вен на брюшной стенке;
• сосудистые «звездочки»;
• увеличение печени и селезенки;
• психические нарушения;
• покраснение ладоней;
• изменение цвета мочи;
• асцит (увеличение живота из-за скопления жидкости);
• отеки нижних конечностей.

Эти симптомы беспокоят не только при фиброзе, но и при других печеночных патологиях. Поэтому при возникновении желтухи и других явлений проводится комплексное обследование пациента, включающее УЗИ и биопсию пораженного органа.

Лечение

Лечение фиброза — это долгий процесс, предусматривающий прием комплекса препаратов. В терапии патологического состояния применяются лекарства, которые устраняют причинный фактор и воздействуют непосредственно на механизм, отвечающий за замещение одной ткани другой.

Устранение причинного фактора

Тактика лечения фиброза разрабатывается с учетом причинного фактора. В зависимости от характера последнего применяются медикаментозная терапия либо хирургическое вмешательство.

Для устранения причинного фактора назначаются:

1. Противовирусные лекарства. Применяются в основном при гепатитах.
2. Противопаразитарные средства. Назначается «Альбендазол», подавляющий эхинококки.
3. Противопротозойные препараты. Используются при токсоплазмозном гепатите.
4. Противомикробные препараты. Входят в состав терапии, назначаемой при токсоплазмозном гепатите.
5. Антикоагулянты. Предотвращают образование тромбов в сосудах, что характерно для сердечных патологий и синдрома Бадда-Киари. Антикоагулянты обычно сочетают с тромболитиками.
6. Препараты, выводящие токсины из организма. Показаны в случаях обильного отложения в тканях ионов меди и железа.
7. Желчегонные лекарства. Рекомендуются при заболеваниях, затрагивающих желчные протоки.

Также пациентам необходимо отказаться от алкогольных напитков и перейти на диетическое питание.

Подавление воспалительного процесса

Фиброз печени нередко сопровождается течением воспалительного процесса в тканях. Для восстановления органа применяются:

1. Противовоспалительные препараты. В основном применяются глюкокортикоиды.
2. Гепатопротекторы. Лекарства этой группы обеспечивают защиту клеткам печени от стороннего воздействия.
3. Антиоксиданты. Предупреждают окисление свободных радикалов в тканях печени. Антиоксиданты чаще назначают вместе с гепатопротекторами.
4. Иммунодепрессанты. Рекомендуют при аутоиммунных заболеваниях.
5. Цитостатики. Назначаются при опухолях и аутоиммунных заболеваниях.

Помимо противовоспалительных лекарств и препаратов, устраняющих причинный фактор, необходимо остановить работу механизма, который вызывает замещение нормальной ткани фиброзной.

Подавление механизма развития фиброза

Для подавления активности звездчатых клеток, отвечающих за развитие фиброза, применяются:

1. Интерфероны. Препараты тормозят развитие звездчатых клеток.
2. Антагонисты эндотелиновых рецепторов и TGF- Препараты первой группы способствуют стягиванию фиброзной ткани, второй группы — уменьшению объема белка, стимулирующего развитие звездчатых клеток. Для этого также рекомендуют антипролиферативные средства.
3. Антиоксиданты. Блокируют свободные радикалы кислорода, из-за которых усиливается активность звездчатых клеток.

При необходимости список препаратов, назначаемых при фиброзе печени, корректируется.

Прогноз

Составить точный прогноз при фиброзе печени невозможно. Отчасти это связано с тем, что нельзя определить скорость замещения одной ткани на другую. Кроме того, врачи не могут установить точный срок, когда данный процесс становится необратимым. Также нужно учитывать множество сопутствующих факторов: возраст пациента, наличие аутоиммунных заболевание, течение других патологий и другое.

В связи с этим врачи составляют прогноз в отношении только последней стадии фиброза.

При врожденной форме патологического состояния 5-летняя выживаемость наблюдается в 85% случаях. При гепатитах этот показатель снижается до 38-46%. Из-за первичного билиарного цирроза смерть в течение первых 5 лет наступает в 44% случаях.

Наиболее опасной считается сочетание алкоголя и фиброза печени. В первые 5 лет умирают около 77% пациентов. А 10-летняя выживаемость диагностируется только в 7% случаев.