- Во многих странах мира1 перитонеальный диализ является признанным методом, с которого начинают лечение терминальной стадии хронической болезни почек.
- 1.
- NHS-NICE,2011; The National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) guideline for PD states that PD should be considered the first choice of treatment modality for patients with residual renal function and for adults without significant associated comorbidities 142; Клинические рекомендации «Лечение пациентов с хронической болезнью почек 5 стадии методом перитонеального диализа», Москва 2016).
Основной отличительной особенностью перитонеального диализа является то, что он проводится в домашних условиях. Домашнее лечение возможно, потому что, Вы без труда сможете самостоятельно или с помощью родственников провести все необходимые Вам процедуры.
А как же врачебное наблюдение, подумаете Вы, разве можно получать диализ без наблюдения врача или медицинской сестры? Не волнуйтесь! Регулярно, примерно 1 раз в месяц, Вам будет необходимо посещать диализный центр для периодических медицинских осмотров.
Кроме того, перед тем, как выпустить Вас в «свободное плавание», опытный медицинский персонал проведёт все необходимое обучение для того, чтобы Вы чувствовали себя уверенно и правильно провели диализ дома.
Что такое перитонеальный диализ?
А теперь поговорим, о том, как работает перитонеальный диализ. Чтобы очистить кровь от токсинов при помощи перитонеального диализа используют специальные растворы. Однако главным “ инструментом”, который необходим для диализа является брюшина или, как ее называют врачи, перитонеальная мембрана.
Это тонкая внутренняя оболочка, которая изнутри выстилает брюшную полость. Брюшина и является фильтром, который очищает кровь от токсинов и удаляет избыток жидкости. Теперь понятно, что перитонеальный диализ очень похож на ежедневную работу почек.
При перитонеальном диализе очищение крови и удаление лишней жидкости происходит ежедневно внутри вашего тела — так же, как это делают почки.
Чтобы диализный раствор поступал в брюшную полость и контактировал с перитонеальной мембраной для очищения крови, в брюшную полость помещают мягкую и гибкую трубочку — специальный перитонеальный катетер. Катетер устанавливают в больнице, для этого хирург проводит несложную хирургическую операцию.
Установка катетера для перитонеального диализа занимает около 15-30 минут и проводится в операционной под общим обезболиванием или местной анестезией. Перитонеальный катетер устанавливают, как правило, чуть ниже пупка и несколько сбоку от него.
Место, где катетер выходит из брюшной полости, называется местом выхода катетера. Катетер необходимо содержать в чистоте и сухости во избежание инфицирования и всегда обращаться с ним очень бережно и аккуратно, чтобы не повредить.
Точное место установки катетера определяет врач с учетом того, чтобы катетер было удобно прикрывать одеждой, и чтобы он не мешал в повседневной жизни.
- После того, как диализный раствор через катетер попадает в брюшную полость, находящиеся в крови токсины и излишек жидкости перемещаются в диализный раствор через перитонеальную мембрану, как через фильтр.
- Процесс очищения похож на заваривание чая из пакетика в кружке с горячей водой.
- Через стенку чайного пакета, как через брюшину в воду попадают мелкие частицы заварки – также, как токсины из крови в диализный раствор.
Токсины (продукты обмена веществ) имеют маленькие размеры, поэтому они переходят из крови сквозь крошечные отверстия – поры в брюшине и попадают в диализный раствор. Частицы токсических веществ перемещаются из крови, где их концентрация выше, в диализный раствор, где их концентрация намного ниже, посредством диффузии и осмоса.
Растворы для перитонеального диализа помогают организму удалять избыток жидкости, поддерживать баланс питательных веществ и нормализуют кислотно-щелочной баланс крови. Отработанный диализный раствор сливается через перитонеальный катетер из брюшной полости наружу в отдельный дренажный пакет.
Мы уже говорили о том, что перитонеальный диализ проводится ежедневно в домашних условиях – самостоятельно или при помощи кого-то из членов семьи. И здесь очень важным является ваше обучение.
К самостоятельным процедурам обмена Вы сможете приступить, когда и Вы, и медицинский специалист, проводивший обучение, будете твердо уверены, что все этапы перитонеального диализа освоены в полной мере, и Вы можете их выполнить правильно.
Кроме того, Вы будете продолжать посещать своего нефролога и находиться под его наблюдением.
Перитонеальный диализ может проводиться двумя способами:
Вручную – этот вид перитонеального диализа называется Постоянный амбулаторный перитонеальный диализ
Во время процедуры постоянного амбулаторного перитонеального диализа пациенты находятся дома. Им не нужно приезжать в диализный центр для лечения. Между процедурами можно заниматься обычными делами и свободно передвигаться вне дома.
Поступление диализного раствора в брюшную полость происходит за счет силы тяжести.
Необходимо проводить обмен диализного раствора (введение и выведение (дренирование)) раствора из брюшной полости) 4 раза в день, примерно по 30 минут каждый раз.
Диализный раствор находится в запечатанных пластиковых пакетах, которые подсоединяются к перитонеальному катетеру с помощью трубок и зажимов.
Время для обмена диализирующего раствора пациент выбирает сам. Можно придерживаться, например, такого расписания:
- 1-й обмен – перед завтраком;
- 2-й обмен – перед обедом;
- 3-й обмен – перед ужином;
- 4-й обмен – перед сном.
В ходе процедуры замены диализного раствора можно смотреть телевизор, читать книгу, общаться по телефону. В период между процедурами активность ничем не ограничена: можно заниматься привычными делами, в том числе делать разрешенные физические упражнения.
С помощью аппарата – такой вид перитонеального диализа имеет название Автоматизированный перитонеальный диализ
Для обмена диализного раствора при проведении автоматизированного перитонеального диализа используется специальный аппарат для перитонеального диализа, который называется циклер.
Лечение проводится дома в ночное время, в течение 8-10 часов пока вы спите. В течение дня вы можете заниматься обычными повседневными делами и жить нормальной жизнью.
При этом весь день свободен от проведения процедур обмена диализного раствора.
В каком случае это вид перитонеального диализа может быть наиболее оптимальным для Вас? В первую очередь, если Вы учитесь или работаете и вынуждены или не хотите оставлять трудовую деятельность.
Автоматический перитонеальный диализ нужно особенно рассмотреть молодым людям, поскольку именно этот вид диализа позволит оставаться активными и максимально сохранить привычный образ жизни.
В жизни всякое бывает, и кто-то из пациентов не хочет, чтобы окружающие знали о его заболевании, автоматизированный перитонеальный диализ позволит не привлекать внимание к вашей болезни и сохранить конфиденциальность лечения.
А как же командировки, отпуск, да и просто дача в выходные дни? И здесь Вы можете быть уверенным, что такая возможность у Вас полностью сохраниться: циклер — это аппарат размером с небольшой чемоданчик, он легко умещается как в спальне, так и в багажнике автомобиля, а при дальних путешествиях, его можно взять с собой в поезд или самолет.
Этапы постоянного амбулаторного перитонеального диализа
Дренирование (Слив):
Использованный “старый” диализный раствор сливается из брюшной полости через катетер в отдельный дренажный пакет. Использованный раствор содержит продукты обмена и лишнюю жидкость.
Заливка:
Когда брюшная полость полностью освобождается от старого диализного раствора в нее заливается свежий диализный раствор.
Задержка:
После заполнения брюшной полости раствором, система для перитонеального диализа – пакеты и магистрали, отсоединяется от катетера и переходной трубки, после чего переходная трубка герметично закрывается специальным колпачком.
Наружная часть катетера и переходная трубка надежно крепятся к коже живота, поэтому в промежутках между процедурами вы можете свободно передвигаться. Диализ происходит в то время, пока раствор находится в брюшной полости.
В это время путем осмоса и диффузии в диализный раствор переходят продукты обмена и излишек жидкости, а вы можете заниматься обычными повседневными делами или продолжать трудовую деятельность.
Перитонеальный диализ: показания, методика проведения (растворы, аппарат), противопоказания
Перитонеальный диализ – это один из методов очистки крови (наряду с гемодиализом), который применяется при нарушенной функции почек. Специалисты рассматривают эту процедуру двояко.
С одной стороны, перитонеальный диализ – это лишь первый этап заместительной терапии при болезнях почек, дальше применяется гемодиализ и даже трансплантация.
С другой – такое очищение крови незаменимо, когда гемодиализ пациенту строго противопоказан.
Что такое перитонеальный диализ?
Перитонеальным диализом называют такой метод очистки крови, когда в роли диализатора (мембранного фильтра) выступает брюшина. То есть диализирующий раствор, или диализат, находится в брюшной полости, там же происходят процедуры инфузии (его вливания) и самой очистки. В отличие от гемодиализа, эта процедура рекомендуется и для маленьких детей.
Эффект от процедуры основан на природных фильтрационных свойствах брюшины. Это тонкая оболочка, покрывающая кишечник, печень и другие органы брюшной полости.
Оболочка имеет очень интенсивное кровообращение, через нее могут проходить три типа веществ:
- вода;
- водорастворимые соединения и вещества с малой молекулярной массой;
- вещества с большой молекулярной массой.
Особенность и преимущество перитонеального диализа перед другими похожими процедурами – это удобство для пациента. Существует 2 разновидности такой очистки крови, и при любой человек получает шанс вести практически полноценный образ жизни: работать, учиться, путешествовать.
Важно лишь соблюдать строгую диету и регулярно посещать диализный центр для сдачи анализов и проведения процедуры. а при необходимости перитонеальную очистку крови можно делать даже дома.
На видео суть гемодиализа и перитонеального диализа:
Показания
Перитонеальный диализ назначают пациентам с хронической почечной недостаточностью. Когда болезнь переходит в тяжелую терминальную стадию и функцию почек уже нельзя восстановить, диализ остается единственной возможностью продлить человеку жизнь. В некоторых случаях ситуация еще обратима, и бывает достаточно нескольких сеансов диализа.
Существуют специальные показания, при которых врач отправляет пациента именно на перитонеальный диализ:
- невозможно обеспечить полноценный сосудистый доступ (у лиц с гипотонией, маленьких деток и т.д.);
- наличие тяжелых сердечно-сосудистых заболеваний, при которых гемодиализ способен вызвать опасные осложнения;
- нарушенная свертываемость, при которой нельзя вводить антикоагулянты – вещества, препятствующие образованию тромбов;
- индивидуальная непереносимость синтетических мембранных фильтров для гемодиализа;
- личное несогласие пациента на гемодиализ (человек не хочет всю жизнь зависеть от аппарата «искусственной почки»).
Для малышей перитонеальная очистка крови необходима также при острой почечной недостаточности и при различных нарушениях обмена мочевины.
Сегодня в медицинской практике одинаково часто применяют два типа перитонеального диализа: мануальный и автоматизированный. Выбор методики зависит от нескольких моментов: образа жизни самого пациента, медицинских показаний и личной просьбы больного.
Мануальный (по-другому – непрерывный амбулаторный перитонеальный диализ, или НАПД).
В этом случае «обмен» – слив грязного, наполненного токсинами раствора и вливание новой порции – происходит в течение дня, в больнице (в отдельных случаях – дома). Обычно это 4-5 процедур, точное количество определяет врач. Время диализа можно корректировать в зависимости от индивидуального графика пациента: работы, занятий и т.д.
На фото процедура мануального перитонеального диализа
Автоматизированный (автоматический перитонеальный диализ, или АПД).
Очищение крови происходит в ночное время, вся процедура занимает 8-12 часов. При АПД используется специальный аппарат «циклер», который полностью регулирует процесс. Утром нужно просто отключить аппарат и начинать свой обычный день.
Проведение процедуры
Технология проведения НАПД и АПД во многом отличается, но подготовительный этап у них один – это установка катетера.
Катетер для обоих разновидностей диализа используется совершенно одинаковый: силиконовый или пористый полиуретановый, длиной 30 см, диаметром – с обычный карандаш. Его закрепляют в подкожно-жировой клетчатке, фиксатором служит дакроновая манжета (лучший вариант – катетер с двумя манжетами). Устанавливают трубку под местной или общей анестезией.
От момента вшивания катетера до первой процедуры диализа должно пройти 2-3 недели. За это время манжета прорастет соединительной тканью – это дополнительная страховка для надежного крепления трубки.
Мануальный
Для мануального диализа специального оборудования не требуется. Нужны лишь два контейнера (один с физраствором, другой – пустой, туда сливается отработанная жидкость) и проводные магистрали.
В качестве раствора для диализа примеряется глюкоза, в диализную жидкость могут входить и дополнительные компоненты: аминокислоты, кальций и др. Основные производители: немецкий («Фрезениус Медикал Кеа»), ирландский («Бакстер Хелскеа») и др.
Весь процесс очищения крови происходит непосредственно в брюшной полости. Сначала через катетер пациенту вливают около 2 литров диализата в течение 10-15 минут, потом закрывают конец катетера колпачком. Жидкость остается в животе пациента 4-6 часов.
Затем человек снова приходит на процедуру, и происходит «обмен» — грязный физраствор сливают и вводят свежую порцию. Длится все это 30-40 минут. Обычно за день пациенту требуется 3-5 процедур, все остальное время он волен заниматься собственными делами.
Автоматизированный
Для проведения АПД необходим аппарат «циклер», который обеспечивает очищение крови ночью. Сам аппарат по размеру – примерно как стандартный чемоданчик на колесиках, он не занимает много места и его даже можно брать с собой в поездку.
Управляться с ним несложно: обучение в больнице занимает около 10 дней. Пациент просто подключает вечером катетер к аппарату, «циклер» сам рассчитывает необходимую порцию раствора, производит обмен жидкостей и отключается утром.
Перед отключением нужно залить в брюшную полость дневную порцию диализата. В некоторых случаях нужно подключить «циклер» днем, чтобы произвести слив «отработанного» физраствора.
Фото аппарата «Циклер» для перитонеального диализа
Перитонеальный диализ у маленьких детей
У детей раннего возраста – свои расчеты объема диализата и длительность самого цикла очищения крови.
Стандартный объем диализной жидкости для малышей – от 10-40 мл/кг. Время заливки и слива (обмена) раствора – только 5 минут, в крайнем случае 10 минут. Сам цикл должен длиться 1-3 часа (в отличие от взрослых 4-6).
Лучший обмен фиксируется, когда процедура длится 1-2 часа. Также необходимо вести 1-2 раза в сутки контроль массы тела, измерять баланс жидкости при каждом цикле и каждый час измерять параметры дыхания, пульса, давления.
Противопоказания
Хотя перитонеальный диализ считается более безопасной и щадящей процедурой, чем гемодиализ, для него тоже существуют серьезные противопоказания.
Большинство из них связано с заболеваниями органов брюшной полости, хотя есть и общие запреты на проведение диализа:
- спайки в брюшной полости;
- травмы и увеличение внутренних органов в зоне проведения процедуры (поверхность брюшины уменьшается, фильтрационные свойства падают);
- если у данного пациента пониженная фильтрационная способность брюшины;
- в брюшной полости уже установлены дренажи;
- есть гнойные заболевания кожи в области живота;
- ожирение (снижается эффективность процедуры);
- психические заболевания пациента (при которых невозможно полноценно организовать диализ);
- выраженная сердечная недостаточность.
Осложнения
Осложнения при проведении перитонеального диализа можно разделить на 2 группы: инфекционные и неинфекционные.
Основные осложнения инфекционного характера – это перитонит (воспаление брюшины) и инфекция места ввода катетера. Причина обоих заболеваний – несоблюдение правил антисептики во время обмена жидкостей. Лечение стандартное: антибиотики, промывание брюшной полости, прекращение сеансов диализа на некоторый период. Иногда требуется удаление катетера.
Перитонит – заболевание очень опасное, поэтому пациенты должны знать все его основные признаки. Если затянуть с лечением, воспаление брюшины может перерасти в сепсис и закончиться летальным исходом.
Неинфекционные осложнения могут быть следующими:
- Нарушение работы катетера, когда невозможно нормально слить или залить раствор. Причины разные: катетер меняет местоположение, изгибается, его закрывает петля кишечника и др. Лечение: промывание трубки, замена, иногда – операция.
- Грыжи (белой линии живота паховая и пупочная). Возникают из-за увеличения внутрибрюшного давления.
- Вытекание раствора наружу или внутрь, в подкожно-жировую клетчатку. Требует замены силиконовой трубки.
- Правосторонний плеврит. Возникает, когда раствор затекает в плевральную полость через диафрагму. Чтобы устранить проблему, нужно сократить объем диализата.
Диета и гигиена
Общая рекомендация по питанию – это снизить количество жиров, в начале лечения – придерживаться низкобелковой диеты. Впоследствии объем белков можно увеличить. Важно сократить сахар в рационе.
Объем ежедневной жидкости придется уменьшить: насколько – зависит от того, какой объем жидкости нужно фильтровать ежедневно. Самый простой шаг к сокращению выпиваемой жидкости – диета с низким содержанием соли.
В целом диета на перитонеальном очищении крови чуть менее строгая, чем при гемодиализе: разрешено больше соли и жидкости, не так строг контроль за белками.
Еще один важный пункт – уход за катетером. Здесь существует несколько простых правил:
- Ежедневно промывать место ввода катетера антибактериальным мылом.
- После душа не тереть область вокруг катетера, а лишь аккуратно промокать.
- Если появилось раздражение или покраснение – пользоваться антисептиками по совету врача.
- Всегда фиксировать катетер на коже поясом – эластичным или хлопковым.
- Отказаться от тугих брюк, юбок, поясных ремней на месте выхода катетера.
У перитонеального диализа много преимуществ. Процедуру можно проводить детям, легко организовать на дому, она позволяет сохранять привычный ритм жизни. Но врачи предупреждают: со временем фильтрационная способность брюшины снижается, поэтому во многих случаях переход на гемодиализ неизбежен.
Что такое перитонеальный диализ?
Перитонеальный диализ – специализированная методика очистки крови. Используется при нарушении функционирования почек. Данный способ применяется в качестве временной очистки кровеносной системы. Как правило, это преходящий этап заместительной терапии. Зачастую, при некупируемой почечной патологии заменяется гемодиализом и трансплантацией пораженного органа. Служит незаменимым способом очистки крови в случае противопоказаний к гемодиализу.
Брюшина является полупроницаемой оболочкой, пропускающей через себя образующиеся токсины. Для проведения процедуры перитонеальной детоксикации применяется специальный диализат (солевой или глюкозный раствор). Он вводится в брюшную полость. В этот раствор проникают патогенные продукты жизнедеятельности. Затем, спустя несколько часов, раствор заменяют.
Таким образом, при проведении перитонеального диализа брюшина играет роль фильтрующей мембранной поверхности. Процедура удобна и эффективна в применении. Она позволяет поддерживать практически полноценный образ жизни и рекомендуется для применения в детском возрасте. При необходимости процедуру возможно проводить самостоятельно в домашних условиях.
Показания к перитонеальному диализу
Перитонеальный диализ проводят среди пациентов с хронической недостаточностью почечного генеза. При переходе заболевания в терминальную фазу и невозможности восстановления функции почек, процедура является методом выбора для продления жизни пациента.
Существует ряд показаний к применению перитонеального гемодиализа:
- Отсутствие возможности установления качественного сосудистого доступа (выраженная гипотония, дети до 5 лет).
- Осложненные заболевания сердечно-сосудистого генеза, проведение гемодиализа при которых способно спровоцировать появление жизнеугрожающих осложнений.
- Нарушения коагуляционного звена гемостаза, при которых запрещено введение антикоагулянтов – препятствующих тромбообразованию лекарственных средств.
- При выявлении непереносимости установленных мембранных фильтров, предназначенных для проведения гемодиализа.
- Нежелание человека пребывать в зависимости от аппарата искусственной почки.
Противопоказания к перитонеальному диализу
В ряде случаев проведение недопустимо.
Противопоказания к проведению процедуры:
- Наличие болезни спаечного характера в брюшной полости.
- Гипертрофия и травматизация органов брюшной полости.
- Выраженная степень кахексии.
- Высокий функциональный класс сердечной недостаточности.
- Инфекционные поражения эпителиальных покровов передней брюшной стенки.
- Психические заболевания, особенно в стадии обострения. Данная патология не позволяет эффективно организовать проведение процедуры.
- Наличие в брюшной полости дренажей.
- Крайние степени ожирения, поскольку значительно снижается терапевтический эффект.
Методы проведения
Подразделяются в зависимости от требуемой длительности перитонеального диализа с общей фундаментальной методикой. Суть процедуры заключается в установке катетера в брюшную полость с последующим введением диализирующего раствора.
По ионному составу он соответствует плазме крови с возможной корректировкой в зависимости от клинической картины:
- Острый диализ длится 2-3 дня. Начинают с 500 мл, доводя объем промывной жидкости до 3 литров в сутки на протяжении всего цикла. При этом вводится гепарин во избежание закупорки катетера сгустками крови. Жидкость выводится в течение часа.
- Амбулаторный диализ постоянного режима подразумевает постоянное наличие диализата в брюшной полости, который обменивается не менее 5 раз в сутки.
- Интермиттирующий диализ непрерывного режима включает несколько процедур в неделю.
Первые два вида могут проводится в домашних условиях. При использовании автоматизированного прибора процедура приобретает необременительный характер.
Какие возможные осложнения?
Перитонеальный диализ имеет ряд осложнений, инфекционные и неинфекционные.
Перечислим некоторые из них:
- Неправильная установка катера, что нарушает введение и выведение диализата.
- Появление грыж белой линии живота и пупочной. Причина – повышенное внутрибрюшное давление.
- Экссудативный плеврит. Развивается, когда раствор начинает затекать в плевральную полость через диафрагмальные отверстия. Для устранения проблемы требуется сократить объем диализата.
Осложнения инфекционного генеза – эперитонит (воспалительное постинфекционное брюшины) и инфекция на месте введения катетера. Причина обоих заболеваний – несоблюдение основ антисептики при обмене жидкостей.
Сколько живут на перитонеальном диализе?
Ранее срок жизни пациентов на гемодиализе составлял 3-7 лет. Это было вызвано не с осложнениями основного заболевания, а общим системным поражением организма, что снижало толерантность и выживаемость. В данный момент выживаемость пациентов составляет 22 года, а при отсутствии дополнительных осложнений – от 30 до 50 лет.
Диета при перитонеальном диализе
Питание при диализе имеет ряд особенностей. Диета поддерживает стабильное состояние пациентов:
- Требуется ограничение потребления жидкости и поваренной соли.
- Поскольку в диализате присутствует глюкоза, то требуется снизить ей количество в потребляемой пище.
При гемодиализе теряется микроэлементы: железо, кальций и фосфор. Стоит их восстановить из продуктов:
- Железо содержится в печени, яйцах, красных овощах и фруктах.
- Кальций – в молочных продуктах.
- Фосфором богаты сыр и морепродукты.
Таким образом, соблюдая все требования, можно прожить долгую жизнь с данным заболеванием.
Гемодиализ, перитонеальный диализ и трансплантация почки
Содержание статьи:
- Гемодиализ
- Перитонеальный диализ
- Трансплантация почки
Гемодиализ
Диализ – метод почечной заместительной терапии, способствующий восстановлению при хронической почечной недостаточности баланса воды и минеральных веществ и выведению из крови образующихся в процессе метаболизма связанных ионов водорода и продуктов азотистого обмена (мочевины, креатинина, мочевой кислоты и др.).
Гемодиализ – метод, основанный на диффузии растворенных в сыворотке низкомолекулярных веществ через полупроницаемую мембрану, представляющую собой синтетическую мембрану аппарата «искусственная почка».
Преимущества
Гемодиализ имеет ряд существенных преимуществ. Он не занимает много времени, и позволяет больным сохранять обычный образ жизни между сеансами. При гемодиализе по сравнению с перитонеальным диализом быстро нормализуются уровни различных веществ в сыворотке.
Процедура
Подключение больного к аппарату «искусственная почка» возможно с помощью артерио-венозного шунта из полимерного материала, который соединяет артерию (a.radialis) с веной (v.cefalica) «конец-в-конец», или образования искусственного соустья (фистулы) между сосудами «бок-в-конец».
При острой почечной недостаточности для проведения гемодиализа проводят временную катетеризацию бедренной или подключичной вены. Кровь и диализат разделены полупроницаемой мембраной, пропускающей воду и растворенные вещества в диализат по градиентам концентрации и осмотического давления.
Частота и длительность процедур гемодиализа зависят от уровня метаболизма, питания, ОЦК и типа аппарата «искусственная почка». Больным на гемодиализе увеличивают содержание в диете белка до 1–1,2 г/кг/сут. На любом этапе гемодиализа могут развиться осложнения (кровотечение, инфекционное заражение, артериальная гипотензия, аллергические реакции и др.)
Большинство больных нуждаются в 9–12 ч гемодиализа в неделю, поровну распределенных на несколько сеансов. Длительность диализа подбирают индивидуально в зависимости от массы, функции почек, сопутствующих заболеваний и интенсивности катаболизма.
Об адекватности диализа судят по коэффициенту выведения мочевины (КВМ). КВМ должен быть не менее 65%. Рассчитывается по формуле:
КВМ = (1 – АМК после диализа) × 100% / АМК до диализа, где АМК — азот мочевины крови.
Осложнения диализа
| Осложнения | Этиология и симптомы |
| Осложнения, вызванные антикоагулянтами | Острое кровотечение из места доступа, желудочно-кишечное кровотечение |
| Повреждения сосудистого доступа | Кровотечение в местах анастамозов и пункций, эндоваскулярная инфекция, аневризматическое расширение, тромбоз артерио-венозного шунта |
| Трансфузионные осложнения | Гепатит, гемосидероз |
| Артериальная гипотензия | Обусловлена уменьшением ОЦК; низким содержанием натрия в диализирующем растворе (диализате); аллергическими реакциями, вызванными материалом трубок или диализатора (стерилизующие средства); непереносимостью ацетатного диализата, вызывающего вазодилатацию |
| Синдром нарушенной осмомолярности | Развивается в результате быстрого снижения осмомолярности плазмы, приводящего к отеку мозга, и проявляется тошнотой, рвотой, головной болью, иногда судорогами и спутанностью сознания |
| Дефект оборудования | Отключение источника питания, потеря крови при разрыве системы, попадание воздуха, гипо- или гипертермия вследствие неправильно подогретого диализата |
Причины смерти больных на гемодиализе
Больные с терминальной стадией хронической почечной недостаточности на хроническом гемодиализе или перитонеальном диализе чаще всего погибают от неправильно леченной артериальной гипертонии или гиперлипопротеидемиии. Второй причиной смерти больных может быть истощение, являющееся осложнением ХПН, а не диализа, особенно при недостаточном потреблении белка.
Перитонеальный диализ
Перитонеальный диализ – метод, при котором в качестве диализной мембраны используют брюшину больного, проницаемую для растворенных веществ с молекулярным весом до 30000 дальтон.
Преимущества
Перитонеальный гемодиализ менее эффективен, чем гемодиализ, и не может применяться при выраженных нарушениях функции почек. Но перитонеальный диализ имеет ряд преимуществ: он не требует постоянной антикоагулянтной терапии, не вызывает резкого нарушения функции сердечно-сосудистой системы и более удобен для больного.
Процедура
Для перитонеального диализа используют катетеры из пористого полиуретана, которые вводят в операционной под прямым визуальным контролем. Для лечения острой почечной недостаточности используют временные, а для хронической почечной недостаточности – постоянные катетеры. При проведении перитонеального диализа используют различные устройства и режимы.
Фракционный перитонеальный диализ проводится с помощью Y-образной системы. Диализат в бутылках или мешках емкостью 1,5–3 л согревают до 37 °С с помощью сухого тепла, быстро (за 10 мин) вводят в брюшную полость, оставляют там на 20 мин – 1 ч для выравнивания осмотического давления раствора и плазмы. Затем примерно за 10 мин диализат отсасывают, после чего цикл повторяют.
Длительность диализа может быть 12–48 ч. Циклический процесс осуществляется с постоянным участием среднего медицинского персонала или с помощью автоматизированного аппарата.
При непрерывном амбулаторном диализе больной сам меняет диализат 4–5 раз в сутки. Возможно использование автоматического насоса для проведения диализа во время сна – постоянный циклический перитонеальный диализ.
Противопоказания
Абсолютных противопоказаний для перитонеального гемодиализа нет. Относительными противопоказаниями являются недавно перенесенные операции на брюшной полости, патологическое сообщение между брюшной и грудной полостями, целлюлит брюшной стенки.
Осложнения
Перитонеальный диализ может вызывать различные осложнения. Инфекционные осложнения включают перитонит, развивающийся вследствие нарушения стерильности во время смены диализата, инфицирование кожи и подкожной клетчатки по ходу катетера.
Метаболические осложнения включают гипергликемимю, возникающую в результате всасывания глюкозы из диализата, и гипоальбуминемию. Возможны механические осложнения.
К ним относятся подтекание диализата вокруг катетера, проникновение жидкости внутрь брюшной стенки с ее расслоением, обструкция катетера фибрином, сальником или кровяным сгустком, перфорация органов брюшной полости.
Гемофильтрация
Гемофильтрацию проводят с помощью высокопроницаемой мембраны, через которую фильтруется кровь из бедренной артерии. Отфильтрованная кровь возвращается в бедренную вену. При гемофильтрации кровь движется под действием АД. Ультрафильтрат частично заменяется раствором Рингера.
Гемофильтрация не дает возможности адекватно снижать содержание креатинина, мочевой кислоты и мочевины. Жидкость при гемофильтрации выводится медленно, что позволяет контролировать водный баланс.
Но при гемофильтрации необходимо длительно вводить гепарин, и ее проведение возможно только в палатах интенсивной терапии.
Ультрафильтрация
Ультрафильтрация проводится для выведения большого количества жидкости, но не метаболитов при гипергидратации (анасарка при хронической почечной недостаточности и хронической сердечной недостаточности) и неконтролируемой гипертонии.
Ультрафильтрацию осуществляют той же техникой, что и гемодиализ, но диализат не используют. Ультрафильтрат плазмы получают и удаляют, изменяя градиент трансмембранного давления.
Удаление большого количества жидкости за короткий промежуток времени может привести к артериальной гипотонии.
Трансплантация почки
Трансплантация – метод лечения, возвращающий больного с терминальной хронической почечной недостаточностью к нормальной жизни. Число больных, проживших год после трансплантации почки от родственников достигает 95%, а при пересадке трупной почки – 87%.
Подготовка
Подготовка к трансплантации включает гемодиализ для нормализации метаболических нарушений у больных, выявление и устранение нарушений мочевыводящих путей, санацию очагов инфекции, исследование функции сердечно-сосудистой системы.
Обязательным является определение гистосовместимости донора и реципиента. Гистосовместимость определяют по системе антигенов человека НLА, реакции смешанной культуры лимфоцитов и типированию группы крови.
Из числа доноров исключают лиц, страдающих гипертонией, диабетом, злокачественными заболеваниями, гепатитом, СПИДом, цитомегаловирусной инфекцией.
Иммуносупрессия
Иммуносупрессорная терапия проводится после трансплантации почки для предупреждения реакции отторжения. Существуют различные схемы лечения, зависящие от типа трансплантанта (трупная или донорская почка). Обычно назначают преднизолон с циклоспорином или азатиоприном.
Циклоспорин назначают внутрь, суточная доза 3,5–6 мг/кг. Препарат обладает токсическим действием главным образом на мочевыделительную систему – вызывает нарушение функции почек с клиническими проявлениями ОПН и ХПН, сопровождающимися повышением концентрации мочевины и креатинина. Но увеличение их уровня может свидетельствовать о реакции отторжения.
Другие побочные действия циклоспорина – головная боль, судороги, чувство тяжести в эпигастральной области, потеря аппетита, тошнота, мышечная слабость, миопатия, повышение концентрации калия и липидов.
Метаболизируется циклоспорин в печени и может вызывать ее повреждения, приводящие к повышению билирубина и печеночных ферментов в крови. При развитии побочных эффектов дозу циклоспорина снижают. Применение циклоспорина привело к увеличению выживаемости после трансплантации трупной почки на 10–20% и уменьшению частоты кризов отторжения.
Инфекция
Инфекция – наиболее частая причина осложнений. Может развиться в любое время после трансплантации.
Наиболее часто встречаются инфекции мочевыводящих путей (у 60% больных), пневмония (у 20%), цитомегаловирусная инфекция, инфицирование раны или канюли, гепатит и сепсис.
Диагноз инфекционных осложнений ставят при возникновении у больных лихорадки. Инфекционные осложнения являются главной причиной смерти больных после трансплантации.
Артериальная гипертензия
Вторичная артериальная гипертензия может быть обусловлена высокой секрецией ренина собственными почками, отторжением, рецидивирующим гломерулярным заболеванием, стенозом сосудов трансплантанта, развивающимся чаще всего при внешнем сдавлении лимфангиомой или кистой, содержащей мочу, обструкцией мочеточника и гиперкальциемией.
Отторжение трансплантанта
Отторжение трансплантанта может быть:
- сверхострое (немедленное), возникающее во время операции,
- острое, развивающееся в течение 40–60 дней после трансплантации,
- хроническое, возникающее через 60 и более дней после пересадки.
Острое отторжение сопровождается лихорадкой, повышением уровня креатинина крови, олигурией, болезненностью трансплантанта, артериальной гипертензией и протеинурией.
Необходимо исключить другие причины поражения почек (уменьшение ОЦК, нарушения кровотока в трансплантанте, обструкцию мочевыводящих путей, нефротоксическое действие циклоспорина).
Диагноз отторжения должен быть подтвержден морфологическим исследование биоптата.
Лечение острого отторжения проводят в специализированных отделениях. Лечение заключается в назначении высоких доз кортикостероидов в/в, антилимфоцитарного глобулина, моноклональных антител к Т-лимфоцитам, алкилирующих средств. Острое отторжение у большинства больных излечимо. Лишь у отдельных больных проводится удаление трансплантанта.
Хроническое отторжение протекает медленно в течение нескольких месяцев или лет. В трансплантанте развиваются фиброз интерстициальной ткани, атрофия канальцев и пролиферация интимы артерий.
Клиника отторжения не имеет выраженных симптомов. У больных выявляют субфебрильную температуру, артериальную гипертензию, олигурию, отеки, увеличение массы тела.
В моче нарастает протеинурия, в крови – гиперхолестеринемический метаболический ацидоз.
Специфического лечения хронического отторжения не существует. Больным обычно проводят консервативную терапию хронической почечной недостаточности.
Перитонеальный диализ: что это, показания, противопоказания, методика проведения
Перитонеальный диализ – метод заместительной почечной терапии, который не требует сложного оборудования и дорогих расходных материалов. Он достаточно прост в применении и доступен для большинства лечебных учреждений.
Физические основы
Перитонеальный диализ подразумевает введение в полость брюшины специального раствора и последующее выведение его из организма вместе с продуктами распада и излишками воды.
Перитонеальный диализ осуществляют путем введения в полость брюшины диализирующего раствора через специальный катетер. В результате диффузии и ультрафильтрации происходит транспорт воды и растворенных в ней веществ из капилляров в полость брюшины. При этом мезотелий брюшины выполняет роль полунепроницаемой мембраны. Для веществ с низкой молекулярной массой и воды она является полностью проницаемой, для крупных молекул – мало проницаемой.
Выведение из организма продуктов распада и избыточного количества воды осуществляется под влиянием осмотического градиента за счет диализирующих растворов с высокой концентрацией глюкозы после их удаления из полости брюшины.
Показания
В настоящее время показания к применению данного метода заместительной почечной терапии несколько сужены, что обусловлено внедрением в клиническую практику экстракорпоральных методов лечения.
Перитонеальный диализ уступает этим методам по клиренсу очищения, поэтому при патологических состояниях, которые сопровождаются высоким катаболизмом, его действие может быть недостаточно эффективным.
Основные показания к применению данного метода:
Перитонеальный диализ является методом выбора:
- у детей раннего возраста;
- при несостоятельности постоянного сосудистого доступа (тяжелое атеросклеротическое поражение сосудов, обширные ожоги);
- при невозможности использования методов экстракорпоральной терапии (связано с отсутствием специального оборудования и обученного персонала).
Следует отметить, что правильный выбор метода заместительной почечной терапии становится возможным только после объективной оценки общего состояния больного с учетом:
- возраста;
- уровня сознания;
- гемодинамических расстройств;
- функции дыхательной системы;
- выраженности азотемии и электролитных нарушений.
Противопоказания
Несмотря на то, что перитонеальный диализ считается относительно безопасным методом, к его применению существуют противопоказания:
- перитонит (особенно гнойный);
- негерметичность брюшной полости в результате недавно выполненной постановки дренажа или перенесенной полостной операции;
- инфекция передней брюшной стенки;
- дефекты диафрагмы и наличие сообщения между брюшной и плевральной полостью;
- паховые грыжи;
- дыхательная недостаточность;
- спаечная болезнь брюшины;
- аневризма брюшной аорты;
- тяжелые заболевания желудочно-кишечного тракта.
Методика проведения
При необходимости проводить перитонеальный диализ больной может самостоятельно в домашних условиях.
Острый перитонеальный диализ проводят через временный перитонеальный катетер, который устанавливается пункционным или операционным путем. Также в набор входит система трубок, два пакета с диализным раствором, цилиндры для измерения и мешок для сбора использованного диализата. Нужное количество раствора отмеряют в верхнем цилиндре и заливают через катетер в брюшную полость. Спустя некоторое время его сливают и измеряют количество раствора в нижнем цилиндре.
Для проведения хронического диализа пациенту имплантируют специальный мягкий катетер Тенкхоффа в брюшную полость. Процедура проводится под внутривенной анестезией (реже местной). Катетер устанавливают таким образом, чтобы один его конец располагался в малом тазу.
Его проводят в полость брюшины с помощью металлического проводника, затем выводят наружу через подкожный тоннель. После этого рану ушивают, и диализ начинают проводить уже в операционной. В первые сутки вводят сравнительно малые объемы раствора с короткой экспозицией.
И только спустя несколько дней их увеличивают.
Обычно для лечения хронической почечной недостаточности используют различные варианты автоматического перитонеального диализа. Современные аппараты могут вводить и выводить необходимый объем диализата в автоматическом режиме. Это не только облегчает проведение процедуры, но и снижает риск инфицирования растворов, так как система для диализа является закрытой.
Для определения дозы диализа измеряют концентрацию креатинина и мочевины в плазме крови и в суточном объеме диализата, а также определяют скорость клубочковой фильтрации. В результате получают суммарный клиренс мочевины, который должен быть не менее 8 л в сутки.
Осложнения
При проведении перитонеального диализа осложнения развиваются редко. К ним относят:
- перитонит (высокая температура тела, рвота, резкая боль в животе, помутнение использованного диализата);
- перфорация кишечника;
- несостоятельность дренажа (неправильное положение, блокада сгустком крови или фибрина, низкий сифонный эффект);
- подтекание диализного раствора (чаще при интенсивном режиме диализа с большими объемами раствора);
- окрашивание диализата кровью (проходит самостоятельно через несколько дней).
Следует отметить, что нежелательные реакции чаще встречаются при пункционном пути введения катетера, поэтому предпочтение отдается имплантации специального мягкого катетера.
К какому врачу обратиться
Перитонеальный диализ показан больным с почечной недостаточностью на фоне острых или хронических поражений почек. Для определения показаний к его проведению необходимо обратиться к нефрологу.
Заключение
Перитонеальный диализ является достаточно эффективным методом заместительной почечной терапии. Его можно использовать для лечения пациентов любого возраста и массы тела. В России он применяется с конца ХХ века и позволяет быстро оказывать помощь больным с почечной недостаточностью.
Загрузка… Поделись в соцсетях